攀枝花鋼城集團(tuán)有限公司軋鋼分公司“10·28”一般起重傷害事故調(diào)查報(bào)告

 

2023年10月28日13時(shí)19分，攀枝花市萬(wàn)奧明工貿(mào)有限公司在攀枝花鋼城集團(tuán)有限公司軋鋼分公司原料二次庫(kù)作業(yè)時(shí)發(fā)生一起起重傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約240.2萬(wàn)元。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《攀枝花市人民政府關(guān)于同意授權(quán)市應(yīng)急管理局對(duì)有關(guān)單位一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理的批復(fù)》（攀府函〔2019〕173號(hào)）授權(quán)，攀枝花市應(yīng)急管理局牽頭成立了攀枝花鋼城集團(tuán)有限公司軋鋼分公司“10·28”起重傷害事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調(diào)查組”），由市經(jīng)濟(jì)和信息化局、市公安局、市總工會(huì)等有關(guān)部門(mén)派員組成，并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委參加，全面開(kāi)展事故調(diào)查處理工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)閱資料、查看監(jiān)控、詢(xún)問(wèn)有關(guān)當(dāng)事人等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題提出了整改和防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2023年10月28日上午7：20，攀枝花市萬(wàn)奧明工貿(mào)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“萬(wàn)奧明公司”）乙班班長(zhǎng)許超俊在下料班休息室組織開(kāi)展班前會(huì)，分配工作任務(wù)，強(qiáng)調(diào)安全措施，當(dāng)天分配許超俊、王建中、于曉云組成互保對(duì)子，負(fù)責(zé)一次庫(kù)裝車(chē)運(yùn)輸，分配冷惠蘭、彭禮健、張偉文組成互保對(duì)子，負(fù)責(zé)二次庫(kù)下料裝爐，于曉云和冷惠蘭為吊車(chē)司機(jī)，負(fù)責(zé)操作吊車(chē)，其他人負(fù)責(zé)地面作業(yè)。

冷惠蘭、彭禮健、張偉文7：30到達(dá)二次庫(kù)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，冷惠蘭對(duì)吊車(chē)進(jìn)行了安全檢查，張偉文、彭禮健對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了安全檢查，隨即開(kāi)展作業(yè)。11：00至13：00，眾人分別用餐休息，冷惠蘭和于曉云進(jìn)行交換班，期間張偉文違規(guī)對(duì)吊車(chē)掛鉤防脫鉤裝置進(jìn)行了反向捆綁。13：00，彭禮健肚子不舒服，喊班長(zhǎng)許超俊代替其進(jìn)行作業(yè)，許超俊、于曉云、張偉文組成臨時(shí)互保對(duì)子，13：19，于曉云為防止吊具夾鉗（重1.8噸）傾倒，根據(jù)張偉文指揮，向右移動(dòng)夾鉗準(zhǔn)備放下，放了兩次沒(méi)有成功，放第三次時(shí)夾鉗從吊鉤脫落傾倒，將張偉文砸在下方。

（二）應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，經(jīng)逐級(jí)按時(shí)上報(bào)，萬(wàn)奧明公司、軋鋼分公司、鋼城集團(tuán)等相關(guān)負(fù)責(zé)人先后到現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援處置，東區(qū)公安分局弄弄坪派出所、市應(yīng)急管理局等及時(shí)趕赴現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展工作。本次事故應(yīng)急處置過(guò)程中，應(yīng)急救援、輿論引導(dǎo)、善后處置等工作有序開(kāi)展，各級(jí)部門(mén)響應(yīng)及時(shí)，救援過(guò)程協(xié)作有力。

事故也暴露出一些問(wèn)題，事故發(fā)生后，救援人員在掛吊夾鉗實(shí)施救援時(shí)，未將吊鉤防脫鉤裝置還原，存在二次傷害和擴(kuò)大傷害的風(fēng)險(xiǎn)；現(xiàn)場(chǎng)管理人員未保護(hù)好事故現(xiàn)場(chǎng)，防脫鉤裝置被后來(lái)人員解綁，暴露出現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員、管理人員應(yīng)急處置能力不足，企業(yè)應(yīng)急演練不到位的問(wèn)題。

二、基本情況

（一）事故基本情況

1.事故時(shí)間：2023年10月28日13時(shí)19分。

2.事故地點(diǎn)：軋鋼分公司原料二次庫(kù)。

3.事故類(lèi)別：起重傷害。

4.事故傷亡情況：死亡1人。死者張偉文，男，52歲，與萬(wàn)奧明公司簽訂了勞動(dòng)合同，屬萬(wàn)奧明公司職工，合同期限自2022年2月18日起至2023年12月31日止，接受萬(wàn)奧明公司安排至軋鋼分公司原料作業(yè)區(qū)進(jìn)行鋼坯裝卸作業(yè)，從事指（掛吊）工工作，取得了特種作業(yè)操作證（Q1指吊工）。

5.事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況：事故區(qū)域位于軋鋼分公司原料二次庫(kù)內(nèi)，靠西側(cè)鋼坯垛位上，距離加熱爐坑道約5米左右，傷者工作服、安全帽完好，勞保鞋未脫落。

6.直接經(jīng)濟(jì)損失：根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-1986）標(biāo)準(zhǔn)初步核算，此次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約240.2萬(wàn)元。

（二）事故單位情況

1.軋鋼分公司，是攀枝花鋼城集團(tuán)有限公司下屬獨(dú)立經(jīng)營(yíng)分公司。設(shè)有行政部、財(cái)務(wù)部、生產(chǎn)部、安全環(huán)保部、營(yíng)銷(xiāo)部5個(gè)部門(mén)以及軋鋼車(chē)間、成品車(chē)間2個(gè)車(chē)間，主營(yíng)業(yè)務(wù)為鋼壓延加工，普通機(jī)械、金屬制造。主要負(fù)責(zé)人：程健，持安全生產(chǎn)考核合格證書(shū)，在有效期內(nèi)。軋鋼分公司現(xiàn)有正式職工318人，其中鋼坯裝卸和產(chǎn)品打包入庫(kù)兩個(gè)項(xiàng)目采用承包形式由萬(wàn)奧明公司承攬，兩個(gè)項(xiàng)目從業(yè)人員48人。

2.萬(wàn)奧明公司，主要從事金屬結(jié)構(gòu)制造安裝、勞務(wù)派遣、機(jī)械和電氣設(shè)備維修、貨物裝卸搬運(yùn)、施工勞務(wù)作業(yè)等業(yè)務(wù)，注冊(cè)資金貳佰萬(wàn)元整。法定代表人吳彬，持安全生產(chǎn)考核合格證書(shū)，在有效期內(nèi)。

萬(wàn)奧明公司與軋鋼分公司在2023年1月簽訂了《鋼坯裝卸項(xiàng)目承包合同》，承擔(dān)軋鋼分公司原料一、二次庫(kù)鋼坯裝卸業(yè)務(wù)，簽訂了《鋼坯裝卸安全協(xié)議》，軋鋼分公司進(jìn)行了裝卸業(yè)務(wù)安全交底。根據(jù)《軋鋼分公司相關(guān)方安全管理辦法》，軋鋼分公司將相關(guān)方納入軋鋼分公司安全管理體系進(jìn)行統(tǒng)一管控。

三、事故原因及事故性質(zhì)認(rèn)定

    （一）事故原因

1.直接原因

張偉文違規(guī)捆綁吊車(chē)鉤頭防脫鉤裝置，造成安全防護(hù)失效，作業(yè)過(guò)程中鋼坯夾鉗脫鉤傾倒將其砸傷致死。

2.間接原因

（1）作業(yè)管理有漏洞。萬(wàn)奧明公司在開(kāi)展危險(xiǎn)作業(yè)時(shí)未安排專(zhuān)人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，對(duì)作業(yè)人員違反安全操作規(guī)程的行為制止不力。

（2）隱患整治不到位。軋鋼分公司軋鋼車(chē)間在10月14日、10月27日先后發(fā)現(xiàn)該班組存在“防脫鉤裝置被捆綁、起不到防護(hù)作用”的違章行為，雖當(dāng)場(chǎng)督促整改，但并未采取后續(xù)強(qiáng)力措施，對(duì)作業(yè)人員習(xí)慣性違章認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)事故發(fā)生預(yù)見(jiàn)性不足，隱患整改不徹底、不深入。

（3）互保作用發(fā)揮不力。死者張偉文的互保對(duì)子許超俊、于曉云，吊裝過(guò)程中互保職責(zé)落實(shí)不到位，對(duì)張偉文的違章冒險(xiǎn)蠻干行為制止不力，未起到互保對(duì)子作用。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，攀枝花鋼城集團(tuán)有限公司軋鋼分公司“10·28”起重傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、調(diào)查發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題

（一）軋鋼分公司

軋鋼分公司安全管理責(zé)任落實(shí)有差距，對(duì)萬(wàn)奧明公司的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，對(duì)公司規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)格，隱患排查治理不深入、不徹底。

（二）萬(wàn)奧明公司

萬(wàn)奧明公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)承包項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)管控措施缺失，安全生產(chǎn)管理工作流于形式，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管監(jiān)護(hù)缺失，作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，從業(yè)人員自救互救能力不足。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

調(diào)查組根據(jù)事故調(diào)查核實(shí)情況和事故原因分析，依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員進(jìn)行事故責(zé)任認(rèn)定并提出如下處理建議：

（一）事故有關(guān)單位的處理建議

1.軋鋼分公司

軋鋼分公司對(duì)作業(yè)人員違章違制行為監(jiān)督檢查不力，對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，對(duì)本起事故負(fù)有一定責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條第一款、第四十四條第一款、第四十九條第二款的規(guī)定，建議由攀枝花市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

2.萬(wàn)奧明公司

萬(wàn)奧明公司安全教育培訓(xùn)不到位，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患整改不到位，吊裝作業(yè)未安排專(zhuān)人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理，未嚴(yán)格督促?gòu)臉I(yè)人員執(zhí)行相關(guān)崗位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，是本起事故責(zé)任單位。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條第一款、第二十八條第一款、第四十一條第一、二款、第四十三條、第四十四條第一款的規(guī)定，建議由攀枝花市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

（二）事故有關(guān)人員的處理建議

    1.張偉文，男，52歲，萬(wàn)奧明公司職工，安全意識(shí)淡薄，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)因素辨識(shí)不清，違規(guī)捆綁吊鉤防脫鉤裝置，違章冒險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)本次事故負(fù)主要責(zé)任，鑒于其已在本次事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。

2.吳彬，女，51歲，中共黨員，萬(wàn)奧明公司法定代表人，負(fù)責(zé)公司全面工作，取得安全生產(chǎn)知識(shí)管理能力考核合格證。未嚴(yán)格督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除現(xiàn)場(chǎng)存在的生產(chǎn)安全事故隱患，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，建議由攀枝花市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

3.王宇，男，47歲，萬(wàn)奧明公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，取得安全生產(chǎn)知識(shí)管理能力考核合格證。未嚴(yán)格督促、檢查本作業(yè)區(qū)安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正從業(yè)人員違章作業(yè)行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款（五）、（六）項(xiàng)規(guī)定，建議由攀枝花市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

4.許超俊，男，46歲，萬(wàn)奧明公司職工，事故發(fā)生班組當(dāng)班班長(zhǎng)。執(zhí)行崗位安全規(guī)程及現(xiàn)場(chǎng)安全檢查不到位，對(duì)張偉文的違章冒險(xiǎn)蠻干行為制止不力，未起到互保對(duì)子作用，事故發(fā)生后，應(yīng)急救援處置不當(dāng)。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十七條、五十八條規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零七條規(guī)定，建議由萬(wàn)奧明公司給予批評(píng)教育，依照有關(guān)規(guī)章制度給予處分。

5.于曉云，女，51歲，萬(wàn)奧明公司職工，事故發(fā)生時(shí)吊車(chē)操作司機(jī)。未嚴(yán)格執(zhí)行天車(chē)工安全操作規(guī)程，對(duì)互保對(duì)子違章作業(yè)行為勸阻不力，未起到互保對(duì)子作用。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十七條規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零七條規(guī)定，建議由萬(wàn)奧明公司給予批評(píng)教育，依照有關(guān)規(guī)章制度給予處分。

6.梅成云，男，56歲，中共黨員，軋鋼分公司軋鋼車(chē)間主任，取得安全生產(chǎn)知識(shí)管理能力考核合格證。對(duì)管理范圍內(nèi)相關(guān)方的安全檢查與考核不到位，組織車(chē)間（或各班組）隱患排查并落實(shí)隱患整改有差距。其行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款（五）項(xiàng)規(guī)定，建議由攀枝花市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

7.高洪斌，男，49歲，軋鋼分公司軋鋼車(chē)間（生產(chǎn)安全）副主任，取得安全生產(chǎn)知識(shí)管理能力考核合格證。協(xié)助車(chē)間主任監(jiān)督檢查班組人員履職情況不到位，制止和糾正違章作業(yè)行為有差距。其行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款（五）、（六）項(xiàng)規(guī)定，建議由攀枝花市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

8.劉平，男，53歲，軋鋼分公司軋鋼車(chē)間產(chǎn)線(xiàn)作業(yè)長(zhǎng)（調(diào)度長(zhǎng)、現(xiàn)場(chǎng)管理人員）。未嚴(yán)格落實(shí)崗位安全責(zé)任，組織現(xiàn)場(chǎng)安全檢查不到位，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)違章行為制止不力，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)不力。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十七條規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零七條規(guī)定，建議由軋鋼分公司給予批評(píng)教育，依照有關(guān)規(guī)章制度給予處分。

              六、隱患整改和事故防范措施

軋鋼分公司和萬(wàn)奧明公司要牢固樹(shù)立“以人為本、生命至上”的安全發(fā)展理念，切實(shí)履行安全生產(chǎn)責(zé)任，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，深刻汲取事故教訓(xùn)，提高防范事故意識(shí)。

一是狠抓事故警示教育。軋鋼分公司和萬(wàn)奧明公司要嚴(yán)肅處理相關(guān)責(zé)任人員，廣泛開(kāi)展全員警示教育，樹(shù)立安全理念，規(guī)范作業(yè)行為；要發(fā)動(dòng)員工對(duì)照此次事故暴露出的違章作業(yè)、隱患整治不到位等問(wèn)題，舉一反三，開(kāi)展全員自查自糾；要加強(qiáng)員工對(duì)崗位安全規(guī)程、安全管理制度尤其是危險(xiǎn)作業(yè)安全管理制度的學(xué)習(xí)，督促其嚴(yán)格遵守管理制度和崗位操作規(guī)程。

二是加強(qiáng)對(duì)外包項(xiàng)目的管理。軋鋼分公司要真正將相關(guān)方作業(yè)人員納入自身安全體系進(jìn)行統(tǒng)一管理，對(duì)此類(lèi)人員再次開(kāi)展安全教育、事故案例學(xué)習(xí)等日常教育培訓(xùn)工作，持續(xù)增強(qiáng)此類(lèi)人員的安全意識(shí)和安全操作技能；認(rèn)真做好安全交底工作，組織雙方人員共同開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，認(rèn)真落實(shí)安全技術(shù)防護(hù)措施。

三是長(zhǎng)效開(kāi)展隱患排查整治。要嚴(yán)格檢查“三違”行為，對(duì)屢禁不止“三違”行為、屢教不改“三違”人員一律嚴(yán)肅處理；主要負(fù)責(zé)人、作業(yè)區(qū)域相關(guān)負(fù)責(zé)人要親自帶隊(duì)深入開(kāi)展事故隱患排查整改，尤其要對(duì)關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位、關(guān)鍵管理環(huán)節(jié)、關(guān)鍵安全設(shè)施開(kāi)展全面深入的隱患排查，建立隱患排查整治長(zhǎng)效機(jī)制，對(duì)發(fā)現(xiàn)的隱患，嚴(yán)格按照“五落實(shí)”要求閉環(huán)管理。

四是針對(duì)性開(kāi)展應(yīng)急演練。要加強(qiáng)對(duì)起重吊裝、高處作業(yè)、有限空間作業(yè)、檢修用電等作業(yè)項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和評(píng)估，根據(jù)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果，對(duì)涉及的作業(yè)人員開(kāi)展針對(duì)性的教育和培訓(xùn)；要加強(qiáng)應(yīng)急救援（處置）演練，特別是針對(duì)事故發(fā)生后的應(yīng)急救援演練，持續(xù)提升作業(yè)人員、管理人員應(yīng)急處置能力和水平。

五是配齊配足危險(xiǎn)作業(yè)相關(guān)人員。要進(jìn)一步明確職責(zé)分工，在進(jìn)行爆破、吊裝、動(dòng)火、臨時(shí)用電等危險(xiǎn)作業(yè)時(shí)必須安排專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，確保作業(yè)人員遵守操作規(guī)程，落實(shí)安全措施，軋鋼分公司要嚴(yán)格落實(shí)對(duì)相關(guān)方的監(jiān)督檢查措施，確保各崗位人員及時(shí)到位，嚴(yán)禁脫崗漏崗。

 

 

攀枝花鋼城集團(tuán)有限公司軋鋼分公司           

“10·28”起重傷害事故調(diào)查組