攀枝花市人民政府

　　關(guān)于印發(fā)《攀枝花市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的通知

　　攀府規(guī)〔2022〕3號(hào)

各縣（區(qū)）人民政府、釩鈦高新區(qū)管委會(huì)，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)，有關(guān)單位：

　　現(xiàn)將《攀枝花市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

　　攀枝花市人民政府

　　2022年7月30日

 

　　攀枝花市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

　　第一章  總則

　　第一條  為進(jìn)一步完善我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保”）制度，提升市級(jí)統(tǒng)籌質(zhì)效，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和《中共四川省委 四川省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》（川委發(fā)〔2021〕9號(hào)）、《四川省醫(yī)療保障局 四川省財(cái)政廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)〈國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度的意見〉的通知》（川醫(yī)保發(fā)〔2021〕3號(hào)）等精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條  居民醫(yī)保應(yīng)遵循以下原則。

　　（一）全覆蓋、保基本。

　　（二）統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、保障公平。

　　（三）權(quán)利與義務(wù)對(duì)等。

　　（四）以收定支、收支平衡、略有結(jié)余。

　　（五）醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，協(xié)同推進(jìn)，有效銜接。

　　第三條  居民醫(yī)保實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，制度覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理、業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程等全市統(tǒng)一。

　　第四條  強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障功能，促進(jìn)各類醫(yī)療保障互補(bǔ)銜接，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平。

　　第二章  參保范圍及基金籌集

　　第五條  除職工醫(yī)保應(yīng)參保人員和按規(guī)定享有其他醫(yī)療保障的人員外的全體居民均可參加我市居民醫(yī)保。

　　第六條  居民醫(yī)保以個(gè)人繳費(fèi)為主、政府適當(dāng)補(bǔ)助的方式籌資。個(gè)人按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)保費(fèi)，政府補(bǔ)助資金由各級(jí)財(cái)政分擔(dān)。特殊困難人員個(gè)人繳費(fèi)部分按規(guī)定給予資助。

　　第七條  居民醫(yī)保基金由下列項(xiàng)目構(gòu)成。

　　（一）居民個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)。

　　（二）各類資助參保收入。

　　（三）政府補(bǔ)助資金。

　　（四）基金利息收入。

　　（五）其他收入。

　　第八條  居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)統(tǒng)一為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，每年繳費(fèi)額度根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定并結(jié)合我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及居民醫(yī)保基金運(yùn)行情況等因素，由市級(jí)醫(yī)保行政部門商同級(jí)財(cái)政部門確定后公布，不得低于國(guó)家規(guī)定的當(dāng)年最低繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

　　第九條  居民醫(yī)保按年繳費(fèi)，以自然年度（統(tǒng)籌年度）為一個(gè)保險(xiǎn)責(zé)任周期，個(gè)人所繳醫(yī)保費(fèi)在醫(yī)保待遇生效后不予退還。

　　第十條  居民醫(yī)保不建個(gè)人賬戶。

　　第三章  參保待遇及基金支付范圍

　　第十一條  集中參保期結(jié)束后參（續(xù)）保的居民（新生兒、農(nóng)村低收入人口等特殊群體除外）和中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上續(xù)保的居民，設(shè)置不超過(guò)6個(gè)月的待遇等待期。中斷繳費(fèi)期間和待遇等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，居民醫(yī)保基金不予支付。

　　第十二條  居民醫(yī)保待遇主要包括普通門診統(tǒng)籌、門診特殊疾病（含“高血壓、糖尿病”門診用藥保障）、住院、生育以及其他政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用支付待遇。

　　（一）普通門診統(tǒng)籌待遇。參保人員在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用納入居民醫(yī)保基金支付范圍，按比例報(bào)銷，設(shè)置統(tǒng)籌年度最高支付限額。

　　（二）門診特殊疾病待遇。參保人員所患疾病需要長(zhǎng)期門診維持治療的，按規(guī)定納入門診特殊疾病管理。

　　（三）住院醫(yī)療待遇。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)納入居民醫(yī)保基金支付范圍，合理設(shè)置起付線標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和統(tǒng)籌年度最高支付限額，起付線標(biāo)準(zhǔn)以上的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)由居民醫(yī)保基金按規(guī)定比例報(bào)銷。起付線標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例設(shè)置向基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)傾斜。一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)居民醫(yī)保基金支付參保人員住院醫(yī)療費(fèi)累計(jì)不得超過(guò)統(tǒng)籌年度最高支付限額。

　　（四）生育醫(yī)療待遇。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合生育政策的住院分娩醫(yī)療費(fèi)，納入居民醫(yī)保基金支付范圍，定額包干支付。

　　（五）國(guó)家醫(yī)保談判藥品和高值藥品按國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第十三條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合國(guó)家醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄的甲類費(fèi)用全部納入居民醫(yī)保基金支付范圍，乙類費(fèi)用個(gè)人先自付一定比例后再納入居民醫(yī)保基金支付范圍。

　　第十四條  下列醫(yī)療費(fèi)居民醫(yī)保基金不予支付。

　　（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金支付的。

　　（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。

　　（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。

　　（四）在境外就醫(yī)的。

　　（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢等費(fèi)用。

　　（六）國(guó)家規(guī)定的基金不予支付的其他費(fèi)用。

　　第十五條  突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件和重大疫情期間的醫(yī)療保障按照國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第四章  醫(yī)療服務(wù)及費(fèi)用結(jié)算管理

　　第十六條  符合國(guó)家、省規(guī)定的管理?xiàng)l件并自愿申請(qǐng)定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，經(jīng)評(píng)估合格、簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保協(xié)議”）后，由市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保協(xié)議管理，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)嚴(yán)格考核、依法評(píng)估，在準(zhǔn)入條件下實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

　　第十七條  參保人員持社會(huì)保障卡、醫(yī)保電子憑證等在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥，醫(yī)療費(fèi)用實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

　　第十八條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合居民醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用中，應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)部分，由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由居民醫(yī)保基金、大病保險(xiǎn)基金、醫(yī)療救助資金等支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。

　　第十九條  參保人員在市外（備案居住地除外）住院的，住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷時(shí)適當(dāng)提高起付線標(biāo)準(zhǔn)、降低報(bào)銷比例。其中，因病情需要經(jīng)規(guī)范轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到上級(jí)醫(yī)院住院的，其提高起付線標(biāo)準(zhǔn)、降低報(bào)銷比例的幅度可區(qū)別于其他市外住院情形。

　　第五章  基金管理和監(jiān)督

　　第二十條  居民醫(yī)保基金納入社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶管理，執(zhí)行統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度，實(shí)行單獨(dú)核算、專款專用和“收支兩條線”管理，任何單位、個(gè)人不得擠占挪用。

　　第二十一條  持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，提高基金使用效率。實(shí)行區(qū)域總額預(yù)算下，以按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)為主的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式改革，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)運(yùn)行管理。

　　第二十二條  加強(qiáng)居民醫(yī)保基金監(jiān)督。

　　（一）內(nèi)部監(jiān)督檢查。市、縣（區(qū)）醫(yī)保、財(cái)政、稅務(wù)部門對(duì)居民醫(yī)保基金收支預(yù)（決）算執(zhí)行、運(yùn)行等情況進(jìn)行檢查，對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦工作進(jìn)行監(jiān)督，確保基金安全。

　　（二）信息化監(jiān)督管理。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)將HIS系統(tǒng)（醫(yī)院信息）、基層醫(yī)療衛(wèi)生平臺(tái)信息系統(tǒng)、購(gòu)銷存管理信息系統(tǒng)等內(nèi)部監(jiān)控管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)全面對(duì)接，適時(shí)傳輸醫(yī)保結(jié)算有關(guān)數(shù)據(jù)，提升智能審核和智能監(jiān)管水平。

　　（三）建立信用管理制度。構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管體制，建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息報(bào)告制度，實(shí)行醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其有關(guān)工作人員、參保人員信用記錄、信用評(píng)價(jià)和記分管理制度。加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。積極開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用承諾和信用提醒約談工作，形成事前提醒、事中監(jiān)督與事后懲戒并重的信用管理格局。

　　（四）建立健全綜合監(jiān)管制度。加強(qiáng)部門協(xié)調(diào)配合，醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等有關(guān)部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展聯(lián)合檢查。

　　（五）建立違紀(jì)違法案件線索移送和行紀(jì)、行刑銜接制度。對(duì)涉嫌違紀(jì)違法的線索和問(wèn)題，按規(guī)定移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)依紀(jì)依法處理。

　　第六章  組織實(shí)施

　　第二十三條  堅(jiān)持政府主導(dǎo)，部門協(xié)同配合，共同做好居民醫(yī)保工作。

　　縣（區(qū)）人民政府按照上級(jí)下達(dá)的參保任務(wù)，組織轄區(qū)居民參保繳費(fèi)，并將其納入重點(diǎn)工作目標(biāo)考核。

　　醫(yī)保行政部門是居民醫(yī)保工作的行政主管部門，市級(jí)醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)制定居民醫(yī)保政策及工作規(guī)劃并組織實(shí)施。市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行工作指導(dǎo)，縣（區(qū)）醫(yī)保部門負(fù)責(zé)具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦。

　　稅務(wù)部門負(fù)責(zé)居民醫(yī)保基金征收，確保應(yīng)收盡收。

　　教育和體育部門負(fù)責(zé)督促學(xué)校做好學(xué)生參保繳費(fèi)的組織工作。

　　民政、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門（單位）負(fù)責(zé)特殊困難人員的資格確認(rèn)，并協(xié)助做好動(dòng)員和資助參保工作。

　　公安部門負(fù)責(zé)戶籍信息查詢、比對(duì)等工作；對(duì)涉嫌欺詐騙取居民醫(yī)保基金的案件立案?jìng)赊k。

　　衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督和管理。

　　財(cái)政部門負(fù)責(zé)按時(shí)撥付政府補(bǔ)助資金；統(tǒng)籌安排參保征繳、待遇給付、基金監(jiān)管等專項(xiàng)工作經(jīng)費(fèi)。

　　審計(jì)部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理、使用居民醫(yī)保基金情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。

　　市場(chǎng)監(jiān)管部門負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量安全和價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等監(jiān)督檢查。

　　第七章  附 則

　　第二十四條  在實(shí)施基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上，建立全市統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度，保險(xiǎn)費(fèi)由居民醫(yī)保基金支付。現(xiàn)行居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度按照國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單政策清理規(guī)范。

　　第二十五條  市級(jí)醫(yī)保行政部門會(huì)同同級(jí)財(cái)政部門、稅務(wù)部門制定實(shí)施細(xì)則。

　　第二十六條  本辦法自2023年1月1日起實(shí)施，有效期5年。