攀枝花市人民政府辦公室

關于印發進一步深化基本醫療保險支付

方式改革實施方案的通知

 

各縣（區）人民政府，市級各部門，各有關單位：

　　《攀枝花市進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案》已經市政府同意，現印發你們，請認真組織實施。

 

 

　　　　　　　　　　　　                  　　攀枝花市人民政府辦公室

　　　　　　　　　　　　　　　 2018年2月27日　　　　

 

 

 

 

 

 

 

攀枝花市進一步深化基本醫療保險

支付方式改革實施方案

 

　　為貫徹落實《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）和《四川省人民政府辦公廳關于印發〈進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案〉的通知》（川辦函〔2018〕2號），更好地保障參保人員權益、規范醫療服務行為、控制醫療費用不合理增長，充分發揮醫保在醫改中的基礎性作用，結合我市實際情況，制定本實施方案。

　　一、指導思想

　　堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大精神，緊緊圍繞深化醫藥衛生體制改革目標，全面建立并不斷完善符合我市實際和醫療服務特點的醫保支付體系和利益調控機制，實行精細化管理，激發醫療機構規范醫療行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動力，引導醫療資源合理配置和患者有序就醫，支持建立分級診療模式和基層醫療衛生機構健康發展，切實保障廣大參保人員基本醫療權益和醫保制度長期可持續發展。

　　二、基本原則

　　（一）保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結余，不斷提高醫保基金使用效率，著力保障參保人員基本醫療需求，嚴格規范基本醫保責任邊界，重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”的藥品、醫療服務和基本服務設施，促進醫療衛生資源合理利用，筑牢保障底線。

　　（二）鼓勵創新。推進區域醫療衛生高地建設，促進“康養+醫療”產業發展，滿足群眾多層次、多樣化的醫療服務需求，鼓勵醫療機構提供個性化、差異化服務。

　　（三）建立機制。健全醫保對醫療行為的激勵約束和醫療費用的控制機制；建立健全醫保經辦機構與醫療機構間公開平等的談判協商機制和“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，提高醫療機構自我管理的積極性，促進醫療機構從規模擴張向內涵式發展轉變。

　　（四）因地制宜。積極推進醫保支付方式分類改革，充分考慮我市醫保基金支撐能力、醫保管理服務能力、醫療服務特點、疾病譜分布等因素，支持我市醫療高地建設，滿足群眾個性化高端醫療服務需求，推行符合本市實際的醫保支付方式。

　　（五）統籌推進。堅持醫療、醫保、醫藥聯動改革，注重各項改革的系統性、整體性、協調性，發揮部門合力，多措并舉，實現政策疊加效應。

　　三、主要目標

　　2018年起，全面推行預算管理下的醫保基金付費總額控制工作，全面建立符合我市實際和醫療服務特點的醫保支付體系，按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，加強醫保基金收支預算管理，建立以基金總額預算為基礎，按疾病診斷相關分組（DRGs）、按病種、按人頭、按床日等多種付費相結合的多元復合式醫保支付方式，更好地保障參保人員權益，提高醫保基金使用效率，規范醫療服務行為，控制醫療費用不合理上漲，促進醫保基金安全可持續運行。到2020年，醫保支付方式改革覆蓋全市所有醫療機構及所有醫療服務，在醫保基金收支預算管理和醫保付費總額控制的基礎上，在全市普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

　　四、主要內容

　　（一）加強基本醫保基金總額預算管理。堅持以醫保基金預算管理為基礎，實施基本醫療保險付費總額控制，科學編制并嚴格執行醫保基金收支預算，合理優化基金支出結構。

　　1．科學編制醫保基金收支預算。我市城鎮職工基本醫療保險統籌基金、城鄉居民醫療保險基金、大病保險資金、補充醫療保險資金、公務員醫療補助資金等均實行預算管理。在保持醫保基金收支平衡的前提下，以保障基本、科學合理、公開透明、激勵約束、強化管理為原則，合理編制醫保基金收支預算。根據全市當年基金收入預算、上年度基金實際支出額度及預計支出增長等因素核定基金支出總額，原則上不編制赤字預算，確保基金安全可持續運行。加快推進醫保基金收支決算公開，接受社會監督。

　　2．制定與預算管理相適應的總額控制辦法。在基金預算管理的基礎上，制定基本醫療保險基金總額控制辦法。健全醫保經辦機構與醫療機構之間的集體協商機制，提高總額控制指標的科學性、合理性。總額控制指標可適度向基層醫療衛生機構、兒童醫療機構和中醫藥機構等適當傾斜，支持我市醫療機構國家、省重點學科建設，支持改善和提升醫療服務的新技術、新業務開展。完善與總額控制相適應的考核評價體系，并根據考核結果動態調整醫療機構的總額指標。

　　3．合理優化醫保基金支出結構。堅持“保基本、保住院、保大病”的原則，結合政策調整、上年度基金支出結構、控制目標等因素，在基金支出總額預算前提下，科學核定住院醫療費醫療服務的基金支出份額，適當控制特殊疾病門診醫療補助和普通門診統籌基金支出占統籌基金總支出的比例，引導形成相對合理的基金支出結構，提高基金的保障績效。

　　（二）重點推行按疾病診斷相關分組與點數法相結合付費方式。在醫保基金支出總額預算和按疾病診斷相關分組的基礎上，將醫療機構所提供醫療服務的價值以一定點數體現并根據點數付費，促進醫療機構之間分工協作、有序競爭和資源合理配置。

　　1．對市內定點醫療機構的住院醫療服務實行按疾病診斷相關分組付費。將市內定點醫療機構的住院病例按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，堅持分組公開、分組邏輯公開、基礎費率公開，結合實際確定和調整完善各組之間的相對比價關系。疾病診斷相關分組付費標準包括醫保基金和個人付費在內的全部醫療費用。

　　2．將點數法和總額控制、按疾病診斷相關分組付費相結合。核定住院服務基金支出預算后，不再細化明確各醫療機構的總額控制指標，將每個疾病診斷相關分組以一定點數體現，統籌年度結束后根據各定點醫療機構所提供服務的總點數以及全市醫保基金支出預算，計算出每個點的實際價值，按照各定點醫療機構提供醫療服務所獲得的實際點數付費。

　　3．預付與清算。在實施基金預算管理和總額控制的基礎上，年初、年中可按預算進度預撥付各定點醫療機構一定比例資金，統籌年度結束后再按疾病診斷分組點數法進行清算。

　　（三）進一步完善多元付費方式。在原有醫保支付方式基礎上，結合我市實際，進一步完善按病種、按床日、按人頭付費，明顯減少按項目付費占比。

　　1．大力推行按病種付費。加強疾病分類編碼、手術與操作編碼應用管理,明確病歷及病案首頁書寫規范，為推行按病種收付費做好基礎工作。進一步完善我市已實施的102個按單病種收付費病種的醫保支付標準；繼續按照國家、省安排，逐步擴大單病種收付費病種；對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病可實行按病種收付費；逐步將日間手術以及符合條件的中西醫病種門診治療納入按病種收付費范圍。

　　2．深入推進按人頭付費。明確按人頭付費的基本醫療服務范圍、醫保目錄類的藥品、基本醫療服務費和一般診療費的支付標準，促進基層醫療衛生機構提供優質醫療服務，做好健康管理；探索將按人頭付費與慢性病管理相結合，規范按人頭付費的基本醫療服務包范圍，保障醫保目錄內藥品、基本醫療服務費用和一般診療費的支付；探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，患者需向上級醫院轉診的，由基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊支付一定轉診費用。

　　3．不斷完善按床日付費。在總額預算的基礎上，對精神病、安寧療護、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病，采取按床日付費的方式。按照不同疾病發生、發展、轉歸的規律，治療各階段的費用特征及醫療機構的類別，制定差別化支付標準。加強對平均住院天數、日均費用以及治療效果的考核評估，規范醫療機構診療行為。

　　4．逐步減少按項目付費。對不宜打包付費的醫療服務，如異地住院、特殊病種等，可繼續按項目付費，減少按項目付費基金支出占總基金支出的比例。重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫療服務和基本服務設施相關費用。

　　五、配套措施

　　（一）著力加強對定點醫療機構的監督管理。

　　1．探索定點醫療機構評價體系。依托信息化技術，探索建立定點醫療機構醫療服務質量評價體系，包含醫療機構費用控制、基礎運行績效、醫療服務質量管理和滿意度調查等內容，加強對醫療機構服務質量的評價管理。完善定點醫療機構考核辦法，合理確定考核項目和評分標準，客觀、公正、真實反映定點醫療機構的醫療保險服務工作。

　　2．健全定點醫療機構管理機制。完善醫保服務協議管理，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制。根據各級各類醫療機構的功能定位和服務特點，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結果與醫保基金支付掛鉤。中醫醫療機構考核指標應包括中醫藥服務提供比例。避免醫療機構因控制成本推諉病人、減少必要服務或降低服務質量。不斷完善醫保信息系統，確保信息安全。推行醫保智能監控，建立健全醫保服務監控標準體系，針對不同付費方式特點分類確定監控指標和監管重點環節，實現醫保費用結算從部分審核向全面審核轉變，從事后糾正向事前提示、事中監督轉變，從單純管制向監督、管理、服務相結合轉變。積極探索將醫保監管范圍延伸到醫務人員醫療服務行為的有效方式，探索將監管考核結果向社會公布，促進醫療機構強化醫務人員管理。

　　3．加強對異地就醫基金支出管理。要加強對聯網結算數據的審核，對有問題的數據及時發現、及時溝通、及時處理。將異常數據較多的異地定點醫療機構設置在警示名單中，加強日常審核力度。重點強化對手工報銷單據的審核，對有問題的報銷單據，及時聯系異地醫保經辦機構和異地定點醫療機構，對相關違規費用作相應處理。

　　（二）協同推進醫藥衛生體制相關改革。

　　1．建立與我市醫療衛生資源總量、醫療費用總量與經濟發展水平、醫保基金支付能力相適應的宏觀調控機制，控制醫療費用和病員個人負擔過快增長；鞏固城市公立醫院取消藥品加成改革成果，合理調整醫療服務項目價格，對符合基本醫療保險支付范圍的醫療服務項目，價格調整后的費用按規定納入醫保基金支付范圍。

　　2．結合分級診療模式和家庭醫生簽約服務制度建設，完善門診統籌辦法；依托基層醫療衛生機構推行門診統籌按人頭付費，引導參保人員優先到基層首診；將符合醫保政策規定的家庭醫生簽約服務費納入醫保基金支付范圍，在基層醫療機構、醫養結合機構探索開展家庭病床工作，充分發揮基層醫療機構在醫保控費方面的“守門人”作用；差別化設置不同等級醫療機構和跨統籌區醫療機構就診的報銷比例和起付標準。

　　3．高度重視醫療機構醫療基礎信息管理工作。醫療機構要規范病案管理，提高病案質量，重視病案首頁的書寫，嚴格按照《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》規范填寫住院病案首頁；按照國家統一的疾病分類編碼、手術操作編碼開展病案首頁編碼；在國家臨床路徑的基礎上，加快制定實施符合本院實際的電子化臨床路徑，實現各級醫療機構醫療服務編碼與醫保結算編碼同病同碼，確保疾病診斷分組數據來源質量。

　　4．探索對縱向合作的醫療聯合體等實行醫保總額付費，促進優質醫療資源下沉和分級診療政策落實；探索對縱向合作的醫療聯合體等分工協作模式實行醫保總額預付基礎上的多種付費方式，激勵醫療機構提高服務效率和質量，在醫療聯合體內按規定轉診的病人按照連續診療過程累計計算起付線。

　　5．推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度；全面推行同級醫療機構、醫療聯合體內的醫學檢驗、醫學影像檢查結果互認，實現檢驗檢查資源共享，減少重復檢查；鼓勵定點零售藥店做好門診用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在醫療機構或到醫療機構外購藥；建立醫療機構效率和費用信息公開機制，定期公開費用、患者負擔水平等指標，接受社會監督，并為參保人員就醫選擇提供參考。

　　（三）支持疾病診斷相關分組和點數法結合付費工作。

　　開展疾病診斷相關分組與點數法相結合付費工作，可采取政府購買服務方式委托第三方機構進行“疾病診斷相關分組與點數法結合運用”項目開發，提供專家團隊和分組系統支撐。

　　六、實施要求

　　（一）加強組織領導。醫保支付方式改革是發揮醫保基礎性作用的關鍵，是深化醫改的重要抓手。各級各有關部門要高度重視，切實加強組織領導，積極推進醫保支付方式及相關領域改革，做好改革政策銜接，發揮政策合力。市人力資源社會保障局、市發展改革委、市財政局、市衛生計生委等部門要根據各自職能職責，加強協同配合，及時研究解決重大問題，形成工作合力。

　　（二）明確部門職責。市人力資源社會保障局牽頭組織實施醫保支付方式改革工作，會同市財政局編制我市醫保基金預算、制定總額控制管理辦法并組織實施；市衛生計生委要加強基層醫療衛生機構服務能力建設，切實加強對醫療機構醫療服務行為監管，積極配合市人力資源社會保障局推進醫保支付方式改革；市發展改革委要根據醫療服務價格動態調整機制，加強對醫療服務價格監管，開展按病種收費價格管理，防止醫療服務價格不合理上漲。

　　（三）加強宣傳引導。醫保支付方式改革是一項長期而又復雜的系統工程，要重視支付方式改革對特殊群體的影響，妥善做好支付方式改革銜接工作，實現平穩過渡。各級各部門和醫療機構要加強政策解讀和宣傳，正確引導輿論，妥善回應社會關切，爭取各方理解和支持，確保醫保支付方式改革工作順利推進。