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- 主 管：攀枝花市人民政府
- 編輯出版：攀枝花市人民政府辦公室
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- 106號(hào)
- 郵 編：617000
- 電 話(huà)：0812-3507193
攀枝花市醫(yī)療保障局
關(guān)于印發(fā)《攀枝花市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)監(jiān)督管理辦法(試行)》的通知
攀醫(yī)保規(guī)〔2023〕6號(hào)
各縣（區(qū)）醫(yī)保局，相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，各科室，各直屬單位：
為進(jìn)一步推進(jìn)我市DRG支付方式改革縱深發(fā)展，完善DRG支付方式監(jiān)管機(jī)制，健全改革配套措施，按照《攀枝花市DRG支付方式改革三年行動(dòng)暨DRG付費(fèi)國(guó)家示范點(diǎn)建設(shè)工作方案》（攀醫(yī)保〔2022〕34號(hào)），經(jīng)研究，現(xiàn)將《攀枝花市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)監(jiān)督管理辦法(試行)》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。
特此通知。
攀枝花市醫(yī)療保障局
2023年12月28日
攀枝花市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)監(jiān)督管理辦法
（試行）
第一章 總 則
第一條 為加強(qiáng)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)”)監(jiān)督管理,維護(hù)醫(yī)療保障基金安全,根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《四川省醫(yī)療保障局 四川省財(cái)政廳 四川省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于推廣按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的實(shí)施意見(jiàn)》《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》等,結(jié)合我市實(shí)際,制定本辦法。
第二條 本辦法適用于我市納入DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”)的監(jiān)督管理。
本辦法所指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),是與我市各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）簽訂各類(lèi)DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“服務(wù)協(xié)議”）,為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第三條 DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)監(jiān)督管理原則。
（一）依法監(jiān)管。加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管，嚴(yán)格執(zhí)行經(jīng)辦管理規(guī)程，規(guī)范服務(wù)協(xié)議管理，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保，切實(shí)維護(hù)參保群眾權(quán)益。
（二）客觀(guān)公正。客觀(guān)反映定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)療保障基金情況，依照服務(wù)協(xié)議公正處理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為。
（三）履責(zé)保密。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障基金收支管理核算和審核、結(jié)算、稽核、考核等制度，認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)，遵守各項(xiàng)保密規(guī)定。
（四）合理高效。提升監(jiān)管能力，提高監(jiān)管效率，合理引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)行業(yè)自律，建立健全自我管理、自我約束的良性機(jī)制。
第四條 根據(jù)國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定，我市DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)實(shí)行協(xié)議管理。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議中設(shè)立與DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)監(jiān)督管理有關(guān)的約定條款，明確雙方在實(shí)行DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)服務(wù)中的權(quán)利、義務(wù)及相應(yīng)的違約責(zé)任。
第五條 各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)協(xié)議管理。市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指導(dǎo)縣(區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)范開(kāi)展經(jīng)辦管理和常態(tài)化監(jiān)督檢查。
第六條 相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)貫徹落實(shí)我市關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革實(shí)施方案的相關(guān)要求，切實(shí)履行自我管理主體責(zé)任，加強(qiáng)行業(yè)自律，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，依法依規(guī)使用醫(yī)療保障基金。
第二章 監(jiān)督管理
第七條 市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合DRG支付方式改革實(shí)際，完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，明確醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方的權(quán)利與義務(wù)，包括付費(fèi)方式、結(jié)算辦法、費(fèi)用審核、基金支付、清算流程、稽核檢查、違規(guī)違約責(zé)任等事項(xiàng)，以及對(duì)病案首頁(yè)、醫(yī)保結(jié)算清單、數(shù)據(jù)信息和病案編碼人員的相關(guān)要求。
第八條 各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)商一致的原則，與符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)服務(wù)協(xié)議，建立DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)醫(yī)療保障基金結(jié)算關(guān)系，并報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)備案。
第九條 各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)采取日常審核、日常稽核、專(zhuān)項(xiàng)稽核和委托稽核等方式，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)違規(guī)違約行為的常態(tài)化監(jiān)督管理。
（一）日常審核。依托省醫(yī)療保障信息平臺(tái)醫(yī)療保障智能監(jiān)管子系統(tǒng)智能審核知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)設(shè)定的規(guī)則，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行初審、復(fù)審和處理。按照我市DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)經(jīng)辦規(guī)程，對(duì)醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)上傳、分組結(jié)果等進(jìn)行審核確認(rèn)。組織醫(yī)保專(zhuān)家對(duì)病案首頁(yè)和醫(yī)保結(jié)算清單填報(bào)、列入DRG評(píng)議范圍的特殊病例以及有爭(zhēng)議的病例等進(jìn)行評(píng)審。對(duì)具有普遍性的可疑風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)審核。
（二）日常稽核。加強(qiáng)DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)常態(tài)化稽核，通過(guò)第三方機(jī)構(gòu)DRG監(jiān)管專(zhuān)業(yè)化服務(wù)和大數(shù)據(jù)智能化監(jiān)控駐場(chǎng)服務(wù)，以及日常審核、監(jiān)控分析、稽核檢查和投訴舉報(bào)等發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)問(wèn)題，深入追蹤問(wèn)題線(xiàn)索，結(jié)合實(shí)際確定現(xiàn)場(chǎng)稽核的方向、重點(diǎn)和頻次，重點(diǎn)稽核DRG病例申報(bào)結(jié)算以及相關(guān)數(shù)據(jù)信息的真實(shí)性、完整性和規(guī)范性。
（三）專(zhuān)項(xiàng)稽核。通過(guò)日常稽核發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)問(wèn)題，結(jié)合日常審核、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析、病案及醫(yī)保結(jié)算清單檢查等發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題線(xiàn)索，開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)稽核，必要時(shí)組織臨床醫(yī)學(xué)、病案質(zhì)控和醫(yī)保管理等專(zhuān)家參與稽核。對(duì)醫(yī)療費(fèi)用異常、違規(guī)行為頻發(fā)、醫(yī)保管理混亂、參保群眾反映意見(jiàn)較大的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)列為重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象，開(kāi)展重點(diǎn)稽核。
（四）委托稽核。通過(guò)政府采購(gòu)服務(wù)的方式加強(qiáng)DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)稽核的專(zhuān)業(yè)力量，委托會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)公司、信息技術(shù)服務(wù)公司等第三方監(jiān)管服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)稽核，以及大數(shù)據(jù)監(jiān)管分析和預(yù)警評(píng)價(jià)，并對(duì)日常審核、日常稽核和專(zhuān)項(xiàng)稽核等發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行專(zhuān)業(yè)分析和輔助檢查，提升DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)稽核專(zhuān)業(yè)化水平。
第十條 相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全與DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)相適應(yīng)的醫(yī)保管理機(jī)制，通過(guò)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)控管理等措施，不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為參保群眾提供安全、有效、可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)。
（一）健全醫(yī)保管理機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)保管理制度建設(shè)，完善自律管理機(jī)制，落實(shí)各項(xiàng)管理措施，建立與DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)相適應(yīng)的數(shù)據(jù)質(zhì)控、病案管理、清單填報(bào)和行為規(guī)范等管理制度。加強(qiáng)與DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)相適應(yīng)的醫(yī)保管理人才隊(duì)伍建設(shè)，不斷提升DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)規(guī)范化、專(zhuān)業(yè)化管理水平。
（二）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)服務(wù)協(xié)議，不斷規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，強(qiáng)化成本管控。堅(jiān)持因病施治，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，加強(qiáng)對(duì)分解住院、高套點(diǎn)數(shù)、推諉病人、服務(wù)不足、轉(zhuǎn)移費(fèi)用等違規(guī)行為的自我監(jiān)督管理。
（三）加強(qiáng)數(shù)據(jù)質(zhì)控管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保結(jié)算清單填寫(xiě)規(guī)范，按照國(guó)家醫(yī)保版業(yè)務(wù)編碼、診療和費(fèi)用信息等標(biāo)準(zhǔn)填報(bào)醫(yī)保結(jié)算清單，按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確上傳醫(yī)保信息。加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，規(guī)范銜接病案首頁(yè)與醫(yī)保結(jié)算清單的信息，防止因數(shù)據(jù)質(zhì)量問(wèn)題導(dǎo)致DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)相關(guān)違規(guī)行為發(fā)生。
第十一條 相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)監(jiān)督管理工作，如實(shí)提供相關(guān)資料、憑證和數(shù)據(jù)信息等，不得拒絕檢查、阻礙檢查以及謊報(bào)、瞞報(bào)事實(shí)。
第三章 監(jiān)督檢查
第十二條 各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)完善DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)稽核規(guī)程，常態(tài)化開(kāi)展DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)稽核，同時(shí)強(qiáng)化省醫(yī)療保障信息平臺(tái)醫(yī)療保障智能監(jiān)管子系統(tǒng)智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)的落實(shí)應(yīng)用，不斷完善我市DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)規(guī)則以及參數(shù)、指標(biāo)、閾值和應(yīng)用場(chǎng)景的建設(shè)。
第十三條 各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)監(jiān)管稽核隊(duì)伍專(zhuān)業(yè)化建設(shè)，加強(qiáng)審核和稽核工作人員專(zhuān)業(yè)技能培養(yǎng)，建立由醫(yī)保經(jīng)辦、審核和稽核、臨床醫(yī)學(xué)、病案管理等專(zhuān)家以及第三方專(zhuān)業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)專(zhuān)家共同組成的DRG專(zhuān)業(yè)監(jiān)管稽核團(tuán)隊(duì)，不斷提升DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)監(jiān)督管理工作績(jī)效。
第十四條 各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)不斷完善DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)監(jiān)督管理措施，通過(guò)滿(mǎn)意度調(diào)查、第三方評(píng)價(jià)、聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員、暢通舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)渠道等方式加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。定期向社會(huì)公布DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)監(jiān)督檢查結(jié)果，加大DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)違規(guī)行為典型案例曝光力度，及時(shí)向社會(huì)公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師相關(guān)失信行為處理結(jié)果。
第十五條 各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)日常運(yùn)行、審核管理、舉報(bào)投訴、監(jiān)控預(yù)警等情況開(kāi)展監(jiān)督檢查。通過(guò)日常檢查與專(zhuān)項(xiàng)檢查、現(xiàn)場(chǎng)檢查與大數(shù)據(jù)檢查、基層檢查與抽查復(fù)查相結(jié)合等方式，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議、使用醫(yī)療保障基金以及規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為等進(jìn)行監(jiān)督檢查，不斷健全DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)綜合監(jiān)管機(jī)制。
第四章 違規(guī)處理
第十六條 相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)服務(wù)協(xié)議的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按服務(wù)協(xié)議約定處理。
（一）約談定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人；
（二）暫停或不予結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用；
（三）不予支付醫(yī)保費(fèi)用或追回已支付的醫(yī)療保障基金損失；
（四）要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定支付違約金；
（五）中止相關(guān)責(zé)任人員或所在部門(mén)涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù)；
（六）中止或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
第十七條 相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在以下涉及DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)違規(guī)情形的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按服務(wù)協(xié)議約定處理。
（一）違反目錄管理。將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍內(nèi)的項(xiàng)目或費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金支付范圍 ；將屬于醫(yī)療保障基金支付范圍內(nèi)的項(xiàng)目或費(fèi)用轉(zhuǎn)為參保人員門(mén)診結(jié)算或自費(fèi)結(jié)算；其他違反醫(yī)保目錄執(zhí)行規(guī)定的行為。
（二）違反收費(fèi)規(guī)定。違反醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格標(biāo)準(zhǔn)和收費(fèi)規(guī)定進(jìn)行收費(fèi)；亂收費(fèi)、虛記收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、串換收費(fèi)、分解收費(fèi)、超范圍收費(fèi)；其他違反醫(yī)保物價(jià)收費(fèi)規(guī)定的行為。
（三）違反診療規(guī)范。違反臨床診療規(guī)范，無(wú)效、過(guò)度或降低標(biāo)準(zhǔn)提供檢查、治療、用藥等醫(yī)療服務(wù)；違反醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理等相關(guān)醫(yī)療規(guī)范。
（四）分解住院。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保患者辦理出院，在7天內(nèi)采取其他形式再次為患者治療同一疾病或相同癥狀辦理入院，將參保患者應(yīng)當(dāng)一次住院完成的診療過(guò)程分解為兩次或兩次以上住院診療過(guò)程的行為。
（五）推諉重癥患者。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先選取病情相對(duì)較輕的參保患者，拒收資源消耗高的重癥患者，或?qū)⒈緳C(jī)構(gòu)能收治的重癥患者，轉(zhuǎn)到外機(jī)構(gòu)或轄區(qū)外診治等。
（六）高套點(diǎn)數(shù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按照醫(yī)保結(jié)算清單填寫(xiě)規(guī)范上傳結(jié)算信息，通過(guò)升級(jí)疾病診斷或選取高資源消耗治療方式等手段，導(dǎo)致上傳的醫(yī)保基金結(jié)算清單數(shù)據(jù)與病例實(shí)際情況不符合，或沒(méi)有診斷依據(jù)，人為提高診斷使病案進(jìn)入費(fèi)用更高的DRG病組。
（七）轉(zhuǎn)移住院費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將參保患者住院費(fèi)用分解至門(mén)診、藥店或其他途徑結(jié)算，或要求參保患者在院期間醫(yī)保結(jié)算后轉(zhuǎn)自費(fèi)住院，以獲得更多利益（使用單行支付、高值藥品除外）等。
（八）掛床（名）住院。參保人員以健康體檢為主要目的住院；降低標(biāo)準(zhǔn)住院，僅以檢查檢驗(yàn)為主、未進(jìn)行相關(guān)實(shí)質(zhì)性診療的住院醫(yī)保結(jié)算。
（九）提供醫(yī)療服務(wù)不足。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獲取更多利益，減少臨床路徑規(guī)定應(yīng)提供的診療服務(wù)項(xiàng)目、縮短診療服務(wù)時(shí)間,或?qū)⑽催_(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)或未完成臨床路徑的參保患者辦理出院。
（十）其他違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為。
第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在本辦法第十七條所列情形之一的,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照本辦法第十六條的相關(guān)規(guī)定和定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議約定進(jìn)行處理,并對(duì)查實(shí)的下列情形，不予結(jié)算DRG違規(guī)病例的違規(guī)點(diǎn)數(shù)，扣除相應(yīng)DRG病例違規(guī)點(diǎn)數(shù)對(duì)應(yīng)的違規(guī)費(fèi)用并上繳違約金。
（一）對(duì)查實(shí)“掛床（名）住院”“降低標(biāo)準(zhǔn)住院”的病例，不予結(jié)算病例點(diǎn)數(shù)，并按該病例點(diǎn)數(shù)的1倍扣除醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例點(diǎn)數(shù)。
（二）對(duì)查實(shí)“分解住院”的病例，不予結(jié)算病例違規(guī)點(diǎn)數(shù)，并按該病例違規(guī)點(diǎn)數(shù)的2倍扣除醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例點(diǎn)數(shù)。
（三）對(duì)查實(shí)“轉(zhuǎn)移住院費(fèi)用”“提供醫(yī)療服務(wù)不足”的病例，不予結(jié)算病例違規(guī)點(diǎn)數(shù)，并按該病例違規(guī)點(diǎn)數(shù)的3倍扣除醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例點(diǎn)數(shù)。
（四）對(duì)查實(shí)“推諉重癥患者”等方式降低病組均費(fèi)的病例，不予結(jié)算兩次住院合并的病例違規(guī)點(diǎn)數(shù)，并按該兩次住院合并的違規(guī)點(diǎn)數(shù)的3倍扣除醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例點(diǎn)數(shù)。
（五）對(duì)查實(shí)“高套點(diǎn)數(shù)”的病例，不予結(jié)算病例違規(guī)點(diǎn)數(shù)，并按該病例違規(guī)點(diǎn)數(shù)的4倍扣除醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例點(diǎn)數(shù)。
（六）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施上述違規(guī)行為之一的，除不予結(jié)算該病例點(diǎn)數(shù)外，可按該病例違規(guī)點(diǎn)數(shù)的5倍扣除醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)病例點(diǎn)數(shù)。
（七）其它損害參保人員利益和違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的診療行為，除不予結(jié)算病例違規(guī)點(diǎn)數(shù)外，可按不超過(guò)該病例違規(guī)點(diǎn)數(shù)2倍的標(biāo)準(zhǔn)扣除醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)病例點(diǎn)數(shù)。
第十九條 各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)實(shí)施細(xì)則和經(jīng)辦管理規(guī)程履行醫(yī)保經(jīng)辦管理職責(zé)，相關(guān)工作人員存在濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊等行為的，依紀(jì)依法進(jìn)行處理；涉嫌違法的，移送司法機(jī)關(guān)處理。
第五章 附 則
第二十條 各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)協(xié)議執(zhí)行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議的,雙方應(yīng)協(xié)商解決。雙方協(xié)商后仍存在爭(zhēng)議的,可提請(qǐng)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)進(jìn)行處理。對(duì)處理結(jié)果不服的,可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。
第二十一條 本辦法由攀枝花市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第二十二條 本辦法所涉及事項(xiàng)，國(guó)家和省相關(guān)部門(mén)另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
第二十三條 本辦法自2024年2月1日起正式施行，有效期兩年。
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