攀枝花市人民政府辦公室

　　關(guān)于印發(fā)《攀枝花市健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施細(xì)則》的通知

攀辦規(guī)〔2023〕2號(hào)

　　

各縣（區(qū)）人民政府、釩鈦高新區(qū)管委會(huì)，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)，有關(guān)單位：

　　《攀枝花市健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際抓好落實(shí)。

　　攀枝花市人民政府辦公室

　　2023年1月30 日

 

　　攀枝花市健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施細(xì)則

第一章  總則

　　第一條  為深入貫徹落實(shí)黨中央國(guó)務(wù)院和省委省政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革和完善社會(huì)救助制度的決策部署，根據(jù)《四川省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見》（川辦規(guī)〔2022〕6號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

　　第二條  強(qiáng)化黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會(huì)參與的重特大疾病保障工作機(jī)制。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實(shí)情況作為加強(qiáng)和改善民生的重要指標(biāo)，納入醫(yī)療救助工作績(jī)效評(píng)價(jià)。堅(jiān)持以人民為中心，堅(jiān)持共同富裕，堅(jiān)持應(yīng)保盡保，堅(jiān)持保障基本、盡力而為、量力而行的原則。建立健全防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度保障作用，實(shí)事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時(shí)避免過度保障。

　　第三條  推進(jìn)醫(yī)療救助市級(jí)統(tǒng)籌工作，提高救助資金使用效率，最大限度惠及困難群眾。到2030年全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善救助、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系，織密織牢多層次醫(yī)療保障網(wǎng)。

第二章  救助對(duì)象類別

　　第四條  本細(xì)則適用于醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，并經(jīng)有關(guān)部門認(rèn)定的下列人員：

　　（一）特困人員；

　　（二）孤兒；

　　（三）低保對(duì)象；

　　（四）低保邊緣家庭成員；

　　（五）納入防止返貧監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（以下簡(jiǎn)稱防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象）；

　　（六）不符合特困人員救助供養(yǎng)、低保或低保邊緣家庭條件，但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下簡(jiǎn)稱因病致貧重病患者）。

　　縣（區(qū)）人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員，按上述救助對(duì)象類別歸類后給予相應(yīng)救助。

第三章  資助參保

　　第五條  困難群眾依法參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保），按規(guī)定享有基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度保障權(quán)益。引導(dǎo)已實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定就業(yè)的困難群眾參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　第六條  全面落實(shí)居民醫(yī)保參保財(cái)政補(bǔ)助政策，全額資助特困人員、孤兒參加居民醫(yī)保；按個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的75%資助低保對(duì)象、防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象參加居民醫(yī)保。

　　第七條  縣（區(qū)）人民政府要重點(diǎn)做好困難群眾的參保動(dòng)員工作，適應(yīng)人口流動(dòng)和參保需求變化，靈活調(diào)整救助對(duì)象參保繳費(fèi)方式，確保其及時(shí)參保、應(yīng)保盡保。

第四章  大病保險(xiǎn)傾斜支付

　　第八條  發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，鞏固大病保險(xiǎn)減負(fù)功能，重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助按照“先保險(xiǎn)后救助”的原則，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)特困人員、孤兒、低保對(duì)象統(tǒng)一執(zhí)行起付線降低50％、報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)的傾斜支付政策。對(duì)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對(duì)象，按規(guī)定實(shí)施救助，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。

第五章  醫(yī)療救助

　　第九條  特困人員、孤兒在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用，扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用給予全額救助。

　　第十條  低保對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用，扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用按70%的比例救助，一個(gè)自然年度救助封頂線為800元。

　　第十一條  統(tǒng)籌門診慢性病、門診重特大疾病（以下簡(jiǎn)稱門診慢特病）和住院救助保障。住院和門診慢特病等醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算醫(yī)療救助起付標(biāo)準(zhǔn)，并共用年度救助限額。

　　第十二條  醫(yī)療救助對(duì)象在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院和門診慢特病費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，按以下標(biāo)準(zhǔn)救助：

　　（一）起付標(biāo)準(zhǔn)：特困人員、孤兒、低保對(duì)象不設(shè)起付線；防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象為本市上年度居民人均可支配收入的5%；低保邊緣家庭成員為本市上年度居民人均可支配收入的10%；因病致貧重病患者為本市上年度居民人均可支配收入的25%。

　　（二）救助比例：特困人員、孤兒給予全額救助；低保對(duì)象按70%的比例救助；防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象按65%的比例救助；低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者按50%的比例救助。

　　（三）救助封頂線：特困人員、孤兒不設(shè)救助封頂線。其他救助對(duì)象一個(gè)自然年度封頂線為7萬(wàn)元。

　　第十三條  建立傾斜救助制度。對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)療救助對(duì)象，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助綜合保障后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)費(fèi)用年度累計(jì)超過本市防止返貧監(jiān)測(cè)收入標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，按照50%的比例給予傾斜救助，一個(gè)自然年度封頂線2萬(wàn)元。

　　第十四條  困難群眾具有多重身份的，按照待遇就高原則給予救助，避免重復(fù)救助。

第六章  就醫(yī)管理

　　第十五條  嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目應(yīng)符合基本醫(yī)保支付范圍規(guī)定。基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)起付線以下的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用，按規(guī)定納入救助保障。除國(guó)家另有明確規(guī)定外，各縣（區(qū)）不得自行制定或采用變通的方式擅自擴(kuò)大醫(yī)療救助費(fèi)用保障范圍。

　　第十六條  進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，落實(shí)分級(jí)診療制度，加強(qiáng)對(duì)救助對(duì)象就醫(yī)行為的引導(dǎo)，嚴(yán)控不合理費(fèi)用支出。推行基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進(jìn)合理就醫(yī)。對(duì)經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診至市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的特困人員、孤兒、低保對(duì)象，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，全面免除住院押金。

　　第十七條  做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對(duì)象登記備案、就醫(yī)服務(wù)，執(zhí)行戶籍地救助標(biāo)準(zhǔn)。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的醫(yī)療救助對(duì)象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助保障范圍。

第七章  建立防止返貧長(zhǎng)效機(jī)制

　　第十八條  醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興等部門協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療救助工作，要按照“及時(shí)、全面、準(zhǔn)確”的原則，進(jìn)一步加強(qiáng)部門間數(shù)據(jù)信息共享，建立主動(dòng)發(fā)現(xiàn)機(jī)制，實(shí)施精準(zhǔn)救助。醫(yī)保部門將基本醫(yī)保參保對(duì)象中個(gè)人年度累計(jì)自付醫(yī)療費(fèi)用超過本市上年度居民人均可支配收入50%的人員信息，定期推送至民政、鄉(xiāng)村振興部門。民政、鄉(xiāng)村振興部門要做好監(jiān)測(cè)工作，將符合條件的人員按規(guī)定確定為相應(yīng)救助對(duì)象，并及時(shí)反饋至醫(yī)保部門，按規(guī)定落實(shí)醫(yī)療保障待遇。

　　第十九條  民政、鄉(xiāng)村振興部門要及時(shí)開展新增醫(yī)療救助對(duì)象認(rèn)定工作，暢通低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象和因病致貧重病患者等醫(yī)療救助對(duì)象申請(qǐng)渠道，建立依申請(qǐng)救助機(jī)制，動(dòng)態(tài)調(diào)整認(rèn)定信息，不斷提高救助的精準(zhǔn)性與時(shí)效性。經(jīng)認(rèn)定的對(duì)象，以認(rèn)定時(shí)間為節(jié)點(diǎn)，按照認(rèn)定類別和對(duì)應(yīng)救助標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其年度內(nèi)個(gè)人自付的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用追溯救助。

第八章  建立健全綜合保障機(jī)制

　　第二十條  縣（區(qū)）人民政府是本轄區(qū)救助工作的責(zé)任主體，負(fù)責(zé)落實(shí)國(guó)家、省、市有關(guān)醫(yī)療救助政策，提供必要的組織條件和資金保證，確保醫(yī)療救助工作順利開展。

　　第二十一條  建立健全部門協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保障、社會(huì)救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助改革、管理工作，落實(shí)好醫(yī)療保障政策。民政部門負(fù)責(zé)做好有關(guān)救助對(duì)象認(rèn)定工作，會(huì)同有關(guān)部門做好因病致貧重病患者認(rèn)定和有關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財(cái)政部門負(fù)責(zé)按規(guī)定落實(shí)資金保障工作。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進(jìn)分級(jí)診療。稅務(wù)部門負(fù)責(zé)做好基本醫(yī)保保費(fèi)征繳有關(guān)工作。銀保監(jiān)部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門負(fù)責(zé)做好防止返貧監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)制定、對(duì)象身份認(rèn)定、信息共享工作。工會(huì)負(fù)責(zé)完善困難職工幫扶體系，做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。

　　第二十二條  醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興等部門按照職責(zé)分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請(qǐng)受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋。強(qiáng)化醫(yī)療救助、臨時(shí)救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準(zhǔn)實(shí)施分層分類幫扶。根據(jù)困難群眾家庭經(jīng)濟(jì)狀況、個(gè)人實(shí)際費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況，合理確定綜合救助水平。積極引導(dǎo)社會(huì)力量參與救助保障，不斷壯大慈善救助，鼓勵(lì)醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。鼓勵(lì)慈善組織和其他社會(huì)組織設(shè)立大病救助項(xiàng)目，培育實(shí)施品牌救助項(xiàng)目，發(fā)揮補(bǔ)充救助作用。指導(dǎo)慈善組織依法開展大病救助募捐活動(dòng)，推動(dòng)供需精準(zhǔn)對(duì)接。

　　第二十三條  醫(yī)保部門要統(tǒng)籌開展基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助監(jiān)督檢查，健全完善基金監(jiān)管機(jī)制，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，對(duì)開展醫(yī)療救助服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)控，確保基金安全高效、合理使用。

第九章  規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)

　　第二十四條  醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要持續(xù)提升醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)水平，做好基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理、“一單制”結(jié)算。細(xì)化完善救助服務(wù)事項(xiàng)清單，執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)療救助經(jīng)辦規(guī)程，做好救助信息共享互認(rèn)和資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。

　　第二十五條  依托四川省醫(yī)療保障信息平臺(tái)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)歸口管理。完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療救助服務(wù)內(nèi)容，做好基本醫(yī)保和醫(yī)療救助費(fèi)用結(jié)算。

　　第二十六條  加強(qiáng)救助對(duì)象就醫(yī)行為引導(dǎo)，嚴(yán)控不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。強(qiáng)化醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用管控主體責(zé)任，做好醫(yī)療保障費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核。

　　第二十七條  救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診、住院治療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“一單制”聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)清算。救助對(duì)象個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，由救助對(duì)象與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

　　第二十八條  加強(qiáng)基層醫(yī)療保障隊(duì)伍建設(shè)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和事業(yè)發(fā)展需要，充實(shí)經(jīng)辦、服務(wù)、監(jiān)管等人員配置，做好相應(yīng)保障，夯實(shí)基層基礎(chǔ)。積極引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、慈善組織、社會(huì)工作服務(wù)機(jī)構(gòu)等參與醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)。大力推動(dòng)醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點(diǎn)提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強(qiáng)醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的基層醫(yī)保隊(duì)伍。

第十章  附則

　　第二十九條  本實(shí)施細(xì)則中，特困人員、孤兒、低保對(duì)象、低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象和因病致貧重病患者醫(yī)療救助所需資金從醫(yī)療救助基金中列支。

　　第三十條  參加本市普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)的醫(yī)療救助對(duì)象，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院和門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，按照基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療救助順序進(jìn)行報(bào)銷救助。

　　第三十一條  市醫(yī)保局會(huì)同市財(cái)政局等部門按照國(guó)家、省有關(guān)政策規(guī)定和工作安排以及我市醫(yī)療救助基金籌集情況和支撐能力，適時(shí)調(diào)整醫(yī)療救助比例、限額等標(biāo)準(zhǔn)。

　　第三十二條  醫(yī)療救助市級(jí)統(tǒng)籌管理規(guī)定由市醫(yī)保局商市財(cái)政局另行制定。

　　第三十三條  本實(shí)施細(xì)則自2023年2月1日起施行，有效期5年。《攀枝花市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈攀枝花市醫(yī)療救助實(shí)施辦法〉的通知》（攀辦發(fā)〔2021〕111號(hào)）同時(shí)廢止。