攀枝花市人民政府

關于印發《攀枝花市城鄉居民醫療保險辦法》的通知

攀府規〔2022〕3號

　　

各縣（區）人民政府、釩鈦高新區管委會，市政府各部門、各直屬機構，有關單位：

　　現將《攀枝花市城鄉居民醫療保險辦法》印發給你們，請認真遵照執行。

　　攀枝花市人民政府

　　2022年7月30日

 

攀枝花市城鄉居民醫療保險辦法

第一章  總則

　　第一條  為進一步完善我市城鄉居民醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）制度，提升市級統籌質效，根據《中華人民共和國社會保險法》和《中共四川省委 四川省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》（川委發〔2021〕9號）、《四川省醫療保障局 四川省財政廳關于轉發〈國家醫保局 財政部關于建立醫療保障待遇清單管理制度的意見〉的通知》（川醫保發〔2021〕3號）等精神，結合我市實際，制定本辦法。

　　第二條  居民醫保應遵循以下原則。

　　（一）全覆蓋、保基本。

　　（二）統籌城鄉、保障公平。

　　（三）權利與義務對等。

　　（四）以收定支、收支平衡、略有結余。

　　（五）醫療、醫保、醫藥聯動改革，協同推進，有效銜接。

　　第三條  居民醫保實行市級統籌，制度覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理、業務經辦規程等全市統一。

　　第四條  強化基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障功能，促進各類醫療保障互補銜接，提高重特大疾病和多元醫療需求保障水平。

第二章  參保范圍及基金籌集

　　第五條  除職工醫保應參保人員和按規定享有其他醫療保障的人員外的全體居民均可參加我市居民醫保。

　　第六條  居民醫保以個人繳費為主、政府適當補助的方式籌資。個人按規定標準繳納醫保費，政府補助資金由各級財政分擔。特殊困難人員個人繳費部分按規定給予資助。

　　第七條  居民醫保基金由下列項目構成。

　　（一）居民個人繳納的醫保費。

　　（二）各類資助參保收入。

　　（三）政府補助資金。

　　（四）基金利息收入。

　　（五）其他收入。

　　第八條  居民醫保個人繳費統一為一個標準，每年繳費額度根據國家、省有關規定并結合我市經濟發展水平以及居民醫保基金運行情況等因素，由市級醫保行政部門商同級財政部門確定后公布，不得低于國家規定的當年最低繳費標準。

　　第九條  居民醫保按年繳費，以自然年度（統籌年度）為一個保險責任周期，個人所繳醫保費在醫保待遇生效后不予退還。

　　第十條  居民醫保不建個人賬戶。

第三章  參保待遇及基金支付范圍

　　第十一條  集中參保期結束后參（續）保的居民（新生兒、農村低收入人口等特殊群體除外）和中斷繳費3個月以上續保的居民，設置不超過6個月的待遇等待期。中斷繳費期間和待遇等待期內發生的醫療費，居民醫保基金不予支付。

　　第十二條  居民醫保待遇主要包括普通門診統籌、門診特殊疾病（含“高血壓、糖尿病”門診用藥保障）、住院、生育以及其他政策規定的醫療費用支付待遇。

　　（一）普通門診統籌待遇。參保人員在符合條件的定點醫療機構發生的普通門診費用納入居民醫保基金支付范圍，按比例報銷，設置統籌年度最高支付限額。

　　（二）門診特殊疾病待遇。參保人員所患疾病需要長期門診維持治療的，按規定納入門診特殊疾病管理。

　　（三）住院醫療待遇。參保人員在定點醫療機構發生的符合規定的住院醫療費納入居民醫保基金支付范圍，合理設置起付線標準、報銷比例和統籌年度最高支付限額，起付線標準以上的政策范圍內住院醫療費由居民醫保基金按規定比例報銷。起付線標準和報銷比例設置向基層定點醫療機構適當傾斜。一個統籌年度內居民醫保基金支付參保人員住院醫療費累計不得超過統籌年度最高支付限額。

　　（四）生育醫療待遇。參保人員在定點醫療機構發生的、符合生育政策的住院分娩醫療費，納入居民醫保基金支付范圍，定額包干支付。

　　（五）國家醫保談判藥品和高值藥品按國家、省有關規定執行。

　　第十三條  參保人員在定點醫療機構住院發生的符合國家醫保藥品、醫用耗材、醫療服務項目目錄的甲類費用全部納入居民醫保基金支付范圍，乙類費用個人先自付一定比例后再納入居民醫保基金支付范圍。

　　第十四條  下列醫療費居民醫保基金不予支付。

　　（一）應當從工傷保險基金支付的。

　　（二）應當由第三人負擔的。

　　（三）應當由公共衛生負擔的。

　　（四）在境外就醫的。

　　（五）體育健身、養生保健消費、健康體檢等費用。

　　（六）國家規定的基金不予支付的其他費用。

　　第十五條  突發重大公共衛生事件和重大疫情期間的醫療保障按照國家、省、市有關規定執行。

第四章  醫療服務及費用結算管理

　　第十六條  符合國家、省規定的管理條件并自愿申請定點的醫藥機構，經評估合格、簽訂醫療保障服務協議（以下簡稱“醫保協議”）后，由市、縣（區）醫保經辦機構開展醫保協議管理，對定點醫藥機構嚴格考核、依法評估，在準入條件下實行動態管理。

　　第十七條  參保人員持社會保障卡、醫保電子憑證等在定點醫藥機構就醫、購藥，醫療費用實現聯網結算。

　　第十八條  參保人員在定點醫藥機構發生的符合居民醫保基金支付范圍的醫藥費用中，應由個人承擔部分，由參保人員與定點醫藥機構結算；應由居民醫保基金、大病保險基金、醫療救助資金等支付的部分，由醫保經辦機構與定點醫藥機構結算。

　　第十九條  參保人員在市外（備案居住地除外）住院的，住院醫療費報銷時適當提高起付線標準、降低報銷比例。其中，因病情需要經規范轉診轉院到上級醫院住院的，其提高起付線標準、降低報銷比例的幅度可區別于其他市外住院情形。

第五章  基金管理和監督

　　第二十條  居民醫保基金納入社會保險基金財政專戶管理，執行統一的社會保險基金財務制度，實行單獨核算、專款專用和“收支兩條線”管理，任何單位、個人不得擠占挪用。

　　第二十一條  持續推進醫保支付方式改革，提高基金使用效率。實行區域總額預算下，以按疾病診斷相關分組（DRG）付費為主的多元復合醫保支付方式改革，引導醫療機構加強運行管理。

　　第二十二條  加強居民醫保基金監督。

　　（一）內部監督檢查。市、縣（區）醫保、財政、稅務部門對居民醫保基金收支預（決）算執行、運行等情況進行檢查，對醫保經辦工作進行監督，確保基金安全。

　　（二）信息化監督管理。定點醫藥機構應將HIS系統（醫院信息）、基層醫療衛生平臺信息系統、購銷存管理信息系統等內部監控管理網絡系統與醫保信息系統全面對接，適時傳輸醫保結算有關數據，提升智能審核和智能監管水平。

　　（三）建立信用管理制度。構建以信用為基礎的新型監管體制，建立定點醫藥機構信息報告制度，實行醫藥機構及其有關工作人員、參保人員信用記錄、信用評價和記分管理制度。加強和規范醫療保障領域守信聯合激勵和失信聯合懲戒。積極開展定點醫藥機構信用承諾和信用提醒約談工作，形成事前提醒、事中監督與事后懲戒并重的信用管理格局。

　　（四）建立健全綜合監管制度。加強部門協調配合，醫保、衛生健康、市場監管等有關部門對定點醫藥機構開展聯合檢查。

　　（五）建立違紀違法案件線索移送和行紀、行刑銜接制度。對涉嫌違紀違法的線索和問題，按規定移交紀檢監察機關、司法機關依紀依法處理。

第六章  組織實施

　　第二十三條  堅持政府主導，部門協同配合，共同做好居民醫保工作。

　　縣（區）人民政府按照上級下達的參保任務，組織轄區居民參保繳費，并將其納入重點工作目標考核。

　　醫保行政部門是居民醫保工作的行政主管部門，市級醫保行政部門負責制定居民醫保政策及工作規劃并組織實施。市級醫保經辦機構負責對縣（區）醫保經辦機構進行工作指導，縣（區）醫保部門負責具體業務經辦。

　　稅務部門負責居民醫保基金征收，確保應收盡收。

　　教育和體育部門負責督促學校做好學生參保繳費的組織工作。

　　民政、鄉村振興、殘聯等部門（單位）負責特殊困難人員的資格確認，并協助做好動員和資助參保工作。

　　公安部門負責戶籍信息查詢、比對等工作；對涉嫌欺詐騙取居民醫保基金的案件立案偵辦。

　　衛生健康部門負責對定點醫療機構醫療服務行為的監督和管理。

　　財政部門負責按時撥付政府補助資金；統籌安排參保征繳、待遇給付、基金監管等專項工作經費。

　　審計部門負責對醫保經辦機構、定點醫藥機構管理、使用居民醫保基金情況進行審計監督。

　　市場監管部門負責對定點醫藥機構藥品、醫療器械的質量安全和價格、醫療服務價格等監督檢查。

第七章  附 則

　　第二十四條  在實施基本醫保的基礎上，建立全市統一的大病保險制度，保險費由居民醫保基金支付。現行居民補充醫療保險制度按照國家醫療保障待遇清單政策清理規范。

　　第二十五條  市級醫保行政部門會同同級財政部門、稅務部門制定實施細則。

　　第二十六條  本辦法自2023年1月1日起實施，有效期5年。