關(guān)于印發(fā)《攀枝花市職工醫(yī)療保險辦法》的通知

攀府發(fā)〔2021〕16號

 

各縣（區(qū)）人民政府，市政府各部門，有關(guān)單位：

　　 現(xiàn)將《攀枝花市職工醫(yī)療保險辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　　攀枝花市人民政府

　　2021年12月31日

攀枝花市職工醫(yī)療保險辦法

第一章　總則

　　第一條　為進(jìn)一步健全我市職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”）和生育保險制度，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）等文件精神，結(jié)合實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條　按照“保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本”的原則，職工醫(yī)保和生育保險合并實(shí)施，實(shí)行統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一基金征繳和管理、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)，實(shí)現(xiàn)參保同步登記，基金合并運(yùn)行。

　　第三條　職工醫(yī)保和生育保險實(shí)行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一籌資政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保目錄、協(xié)議管理、基金管理、經(jīng)辦流程、信息系統(tǒng)。

　　第四條　職工醫(yī)保應(yīng)遵循以下原則：

　　（一）基本醫(yī)療保障水平與全市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及基金承受能力相適應(yīng)；

　　（二）堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)；

　　（三）職工醫(yī)保基金實(shí)行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合；

　　（四）職工醫(yī)保基金以收定支、收支平衡、略有結(jié)余。

　　第五條　堅持政府主導(dǎo)，部門協(xié)同配合，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)管理。

　　各級醫(yī)保行政部門是本行政區(qū)域內(nèi)職工醫(yī)保和生育保險的行政主管部門。市級醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)制定全市職工醫(yī)保和生育保險政策及工作規(guī)劃。市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)市本級管轄單位的職工醫(yī)保和生育保險經(jīng)辦工作，并對縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行工作指導(dǎo)；各縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)職工醫(yī)保和生育保險經(jīng)辦工作。建立將基金征繳納入對縣（區(qū)）人民政府重點(diǎn)工作目標(biāo)考核機(jī)制。

第二章　參保登記

　　第六條　攀枝花市行政區(qū)域內(nèi)的國家機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會組織、有雇工的個體工商戶等用人單位（以下統(tǒng)稱“用人單位”）職工應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保和生育保險，其參保登記手續(xù)由用人單位負(fù)責(zé)辦理。

　　失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期間應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保。

　　無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱“靈活就業(yè)人員”）可以參加職工醫(yī)保。

　　已達(dá)到法定退休年齡的人員不得新參加職工醫(yī)保。

　　靈活就業(yè)人員、已達(dá)到法定退休年齡的人員、領(lǐng)取失業(yè)保險金的人員不參加生育保險。

第三章　基金籌集

　　第七條　職工醫(yī)保費(fèi)由用人單位和職工個人共同按月繳納。職工個人以本人上年度月平均工資收入為繳費(fèi)基數(shù)按規(guī)定費(fèi)率繳納，繳費(fèi)基數(shù)設(shè)置上下限；用人單位以本單位全部職工個人繳費(fèi)基數(shù)之和按規(guī)定費(fèi)率繳納。

　　建立職工醫(yī)保單位繳費(fèi)費(fèi)率動態(tài)調(diào)整機(jī)制。

　　第八條　自愿參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員暫設(shè)兩個繳費(fèi)檔次，參保人員可根據(jù)實(shí)際情況選擇其中一個檔次參保繳費(fèi)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由市級醫(yī)保行政部門每年根據(jù)國家、省規(guī)定，結(jié)合我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金運(yùn)行情況確定并公布。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，適時合并為一個繳費(fèi)檔次。

　　失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間參加職工醫(yī)保應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險費(fèi)從失業(yè)保險金中支付，個人不繳納醫(yī)療保險費(fèi)。費(fèi)率按單位參保職工和單位繳費(fèi)費(fèi)率之和計算。

　　第九條　參保單位合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、聯(lián)營、租賃、承包時，繼續(xù)經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)其職工的基本醫(yī)療保險責(zé)任。

　　參保單位依法出售、拍賣資產(chǎn)時，應(yīng)優(yōu)先從資產(chǎn)拍賣所得中補(bǔ)齊欠繳的職工醫(yī)保費(fèi)及利息、滯納金。

　　第十條　國有、集體企業(yè)改制時，職工醫(yī)保費(fèi)繳納按國家、省、市相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第十一條　參保人員達(dá)到法定退休年齡辦理職工醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)時，職工醫(yī)保累計繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）、實(shí)際繳費(fèi)年限、我市實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到規(guī)定年限的，不再繳納職工醫(yī)保費(fèi)，退休后繼續(xù)享受職工醫(yī)保待遇。

　　參保人員辦理職工醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)時繳費(fèi)不足規(guī)定年限的，可于退休當(dāng)月按當(dāng)年靈活就業(yè)人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對繳費(fèi)年限進(jìn)行躉繳清算，也可繼續(xù)繳費(fèi)至規(guī)定年限，繳費(fèi)期間享受在職職工醫(yī)保待遇。繼續(xù)繳費(fèi)達(dá)到規(guī)定年限后，自辦理醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)次月起享受退休人員職工醫(yī)保待遇。參保人員未達(dá)到法定退休年齡的，不辦理躉繳清算。

　　參保人員依法依規(guī)繳納的職工醫(yī)保費(fèi)不予退還。

　　第十二條　職工醫(yī)保基金由用人單位、職工和靈活就業(yè)人員等繳納的職工醫(yī)保費(fèi)、利息收入、滯納金、轉(zhuǎn)移收入及其他按規(guī)定納入職工醫(yī)保基金的收入組成。

　　第十三條　職工醫(yī)保基金納入社會保障基金財政專戶實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支管理，執(zhí)行國家統(tǒng)一的社會保險基金財務(wù)制度，實(shí)行預(yù)決算管理。職工醫(yī)保基金（含當(dāng)期收入和累計結(jié)余）難以維持正常待遇保障支付需要時，由市級醫(yī)保行政部門商財政部門提出解決方案，報市政府研究審定。

第四章　統(tǒng)籌基金和個人賬戶

　　第十四條　用人單位、職工和靈活就業(yè)人員繳納的職工醫(yī)保費(fèi)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定建立職工醫(yī)保的統(tǒng)籌基金和個人賬戶。職工醫(yī)保個人賬戶計賬辦法由市級醫(yī)保行政部門根據(jù)國家、省規(guī)定結(jié)合我市基金運(yùn)行情況確定。

　　第十五條　個人賬戶資金歸個人所有，按規(guī)定計息，包干使用，滾存積累，可以按規(guī)定繼承。

　　第十六條　用人單位、職工和靈活就業(yè)人員繳納的醫(yī)保費(fèi)扣除計入個人賬戶后的余額計入統(tǒng)籌基金，統(tǒng)籌基金用于支付參保人員符合規(guī)定的住院、門診特殊疾病等費(fèi)用。

第五章　基本醫(yī)療保險待遇

　　第十七條　用人單位與職工建立勞動關(guān)系并在規(guī)定時間內(nèi)參保繳費(fèi)的，不設(shè)置待遇等待期，參保職工自繳費(fèi)當(dāng)月起按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。新參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員設(shè)置6個月待遇等待期。中斷繳費(fèi)的可設(shè)置適當(dāng)待遇等待期，中斷繳費(fèi)期間和待遇等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第十八條　參保人員住院發(fā)生的符合國家醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等目錄中的甲類費(fèi)用全部納入統(tǒng)籌基金支付范圍，乙類費(fèi)用個人先自付一定比例后再納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

　　第十九條　下列醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金不予支付：

　　1．應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金支付的；

　　2．應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

　　3．應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

　　4．在境外就醫(yī)的；

　　5．體育健身、養(yǎng)生保健、美容、健康體檢等費(fèi)用；

　　6．國家規(guī)定的統(tǒng)籌基金不予支付的其他費(fèi)用。

　　第二十條　統(tǒng)籌基金支付參保人員住院醫(yī)療費(fèi)設(shè)置起付線標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例和最高支付限額，起付線標(biāo)準(zhǔn)以上政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例報銷。起付線標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例設(shè)置向基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)傾斜。一個統(tǒng)籌年度（自然年度）內(nèi)統(tǒng)籌基金支付參保人員住院醫(yī)療費(fèi)累計不得超過年度最高支付限額。

　　第二十一條　靈活就業(yè)人員住院生育醫(yī)療費(fèi)、參加生育保險女職工因生育或計劃生育手術(shù)并發(fā)癥、合并癥而產(chǎn)生的符合規(guī)定住院醫(yī)療費(fèi)，按我市職工醫(yī)保政策規(guī)定支付，靈活就業(yè)人員因生育住院使用藥品，不受“限生育保險”藥品的限制規(guī)定。

　　第二十二條　參保人員所患疾病需要長期門診維持治療的，納入門診特殊疾病管理范疇，具體辦法由市級醫(yī)保行政部門另行制定。

　　第二十三條　突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件和重大疫情期間的醫(yī)療保障按照國家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第六章　特殊人群的醫(yī)療保障

　　第二十四條　離休干部不參加職工醫(yī)保，其在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)據(jù)實(shí)報銷。

　　第二十五條　離休干部醫(yī)療費(fèi)實(shí)行社會統(tǒng)籌、分級管理、分級負(fù)責(zé)。市本級機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位（不含分支機(jī)構(gòu)）的離休干部醫(yī)療費(fèi)納入市級統(tǒng)籌。

　　第二十六條　市級財政負(fù)擔(dān)費(fèi)用的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和原市屬破產(chǎn)改制國有企業(yè)的離休干部醫(yī)療費(fèi)由市級財政納入預(yù)算，其他市直單位離休干部的醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌金，由單位繳納。

　　第二十七條　一級至六級退出現(xiàn)役的殘疾軍人的醫(yī)療保障按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十八條　涉軍醫(yī)療保障事宜按照《中華人民共和國軍人保險法》及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第七章　醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)

　　第二十九條　醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出。

　　參加我市職工醫(yī)保的人員申請醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移到市外的，按國家、省統(tǒng)一規(guī)定只轉(zhuǎn)移個人賬戶，不轉(zhuǎn)移統(tǒng)籌基金。個人賬戶余額原則上轉(zhuǎn)移到申請人新參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金賬戶。

　　第三十條　醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入。

　　（一）其他統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保參保人員轉(zhuǎn)入我市參加職工醫(yī)保的，其在我市職工醫(yī)保啟動前符合國家和省里規(guī)定的連續(xù)工齡和工作年限可認(rèn)定為我市職工醫(yī)保視同繳費(fèi)年限，在我市職工醫(yī)保啟動后的異地實(shí)際繳費(fèi)年限可與我市實(shí)際繳費(fèi)年限累計計算，如兩地繳費(fèi)時段有重復(fù)，按照待遇就高原則計算一地的繳費(fèi)年限。

　　原在我市參保的人員，其在原統(tǒng)籌縣（區(qū)）和單位啟動醫(yī)保之前符合國家、省規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限計算為我市職工醫(yī)保視同繳費(fèi)年限。

　　已達(dá)到法定退休年齡人員不辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入手續(xù)。

　　（二）經(jīng)縣級及以上組織人事部門批準(zhǔn)，從市外調(diào)動到我市黨政群機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作的人員和符合人才引進(jìn)政策規(guī)定經(jīng)組織人事部門批準(zhǔn)到我市工作的高層次人才及其隨遷配偶和子女，以及經(jīng)組織批準(zhǔn)調(diào)入或因企業(yè)兼并（重組）等情況轉(zhuǎn)入或錄用到我市大中型國有、集體企業(yè)工作的人員，其在原參保地職工醫(yī)保啟動前符合國家和省里規(guī)定的連續(xù)工齡可按我市視同繳費(fèi)年限計算，達(dá)到法定退休年齡累計繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限滿足規(guī)定條件的即可辦理醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)。

第八章　生育保險待遇

　　第三十一條　用人單位為其職工按本辦法規(guī)定參加生育保險，自參保繳費(fèi)當(dāng)月起享受生育保險待遇。職工在生育（含節(jié)育，下同）當(dāng)月未參保繳費(fèi)或中斷繳費(fèi)的，由用人單位按照我市規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付其生育保險待遇。

　　第三十二條　參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合計劃生育政策規(guī)定的產(chǎn)前檢查費(fèi)、生育產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)，按定額標(biāo)準(zhǔn)支付。

　　第三十三條　女職工生育津貼支付期限按照《女職工勞動保護(hù)特別規(guī)定》等法律法規(guī)規(guī)定的產(chǎn)假期限計算。

　　財政供養(yǎng)的機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保女職工產(chǎn)假工資仍按原渠道解決。非財政供養(yǎng)的其他用人單位參保女職工符合計劃生育政策規(guī)定的生育津貼按規(guī)定支付，但與產(chǎn)假工資不重復(fù)享受，生育津貼標(biāo)準(zhǔn)若低于本人工資的，由用人單位補(bǔ)足。

　　第三十四條　未參加生育保險和基本醫(yī)療保險的男職工配偶以及與用人單位解除勞動關(guān)系前懷孕并在解除勞動關(guān)系后10個月內(nèi)生育的，符合計劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)和產(chǎn)前檢查費(fèi)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付。

第九章　補(bǔ)充醫(yī)療保險

　　第三十五條　為化解參保人員基本醫(yī)療保險封頂線以上大額住院費(fèi)用風(fēng)險，由市級醫(yī)保行政部門建立全市統(tǒng)一的職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險制度。所有參加職工醫(yī)保的人員，可同步參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險，保險費(fèi)由參保人員個人承擔(dān)。建立了個人賬戶的參保人員，保險費(fèi)原則上從個人賬戶按月支付；未建立個人賬戶的參保人員，個人在繳納職工醫(yī)保費(fèi)的同時一并繳納。選擇退休后不建個人賬戶的靈活就業(yè)人員，在辦理職工醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)時，應(yīng)當(dāng)按當(dāng)年職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的保險費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納到上年度我國居民平均預(yù)期壽命年齡。

　　第三十六條　職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇享受期與職工醫(yī)保住院待遇享受期一致。

　　第三十七條　參保人員在職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇享受期內(nèi)，一個統(tǒng)籌年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)累計超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額后，個人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)費(fèi)用由職工大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助按規(guī)定報銷，一個統(tǒng)籌年度內(nèi)職工大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助資金累計支付參保人員住院醫(yī)療費(fèi)不得超過當(dāng)年最高支付限額。

　　第三十八條　職工大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助資金實(shí)行單獨(dú)核算、專款專用。職工大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助運(yùn)營及具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦，原則上通過政府招投標(biāo)方式引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，也可由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦。由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的，財政等相關(guān)部門給予開展工作的必要保障。

　　第三十九條　職工大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的，保險費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用報銷原則由市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承保的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)協(xié)商確定；由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的，根據(jù)資金運(yùn)行收支情況確定。

　　第四十條　按規(guī)定參加職工醫(yī)保并足額繳納醫(yī)保費(fèi)的企業(yè)，可根據(jù)實(shí)際情況為其職工和退休人員建立企業(yè)內(nèi)部補(bǔ)充醫(yī)療保險。企業(yè)內(nèi)部補(bǔ)充醫(yī)療保險所需費(fèi)用在工資總額4%以內(nèi)的部分，從福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的，可從成本中列支。

第十章　公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助

　　第四十一條　國家公務(wù)員（含基本醫(yī)療保險制度建立前執(zhí)行公費(fèi)醫(yī)療制度的事業(yè)單位）在參加職工醫(yī)保的基礎(chǔ)上，實(shí)行公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助，具體辦法由市級醫(yī)保行政部門商同級財政部門另行制定。

第十一章　醫(yī)療服務(wù)及費(fèi)用結(jié)算管理

　　第四十二條　符合國家、省規(guī)定的管理?xiàng)l件并自愿申請定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)協(xié)議管理，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定程序辦理并簽訂《服務(wù)協(xié)議》，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

　　第四十三條　參保人員持社會保障卡、醫(yī)保電子憑證等在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，醫(yī)療費(fèi)用實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

　　第四十四條　參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合職工醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由個人承擔(dān)的部分，由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由職工醫(yī)保基金及職工大額醫(yī)療補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、醫(yī)療救助等資金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

　　第四十五條　參保人員因病情需要轉(zhuǎn)市外住院，須經(jīng)本市三級甲等綜合醫(yī)院或二級及以上專科醫(yī)院提出轉(zhuǎn)院建議并辦理相關(guān)手續(xù)，住院醫(yī)療費(fèi)按轉(zhuǎn)院相關(guān)規(guī)定報銷。

　　第四十六條　參保人員轉(zhuǎn)院或因探親、出差、休假等在市外住院的，住院醫(yī)療費(fèi)報銷時可適當(dāng)提高起付線標(biāo)準(zhǔn)、降低報銷比例。

第十二章　基金管理和監(jiān)督

　　第四十七條　職工醫(yī)保基金納入市級財政專戶統(tǒng)一管理，實(shí)行單獨(dú)建賬、分別核算、專款專用和“收支兩條線”管理。實(shí)行年度預(yù)算管理，按基金預(yù)算管理原則和風(fēng)險預(yù)控機(jī)制，編制年度基金預(yù)算。

　　第四十八條　持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。科學(xué)選擇支付方式，實(shí)行區(qū)域總額預(yù)算下，以按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制成本，規(guī)范診療行為。

　　第四十九條　基金監(jiān)督。

　　（一）內(nèi)部監(jiān)督檢查。市、縣（區(qū)）醫(yī)保、財政、稅務(wù)部門定期或不定期對職工醫(yī)保基金收支預(yù)（決）算執(zhí)行、基金運(yùn)行等情況進(jìn)行內(nèi)部審計，對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保基金安全。

　　（二）信息化監(jiān)督管理。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)將HIS系統(tǒng)、基衛(wèi)系統(tǒng)、購銷存管理信息系統(tǒng)等內(nèi)部監(jiān)控管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)全面對接，實(shí)時傳輸醫(yī)保結(jié)算有關(guān)數(shù)據(jù)，提升智能審核和智能監(jiān)管水平。

　　（三）建立信用管理制度。構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管體制，建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息報告制度，實(shí)行醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其相關(guān)工作人員、參保人員以及參保單位醫(yī)保信用記錄、信用評價制度和記分管理制度。創(chuàng)新定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績效考評機(jī)制，將信用評價結(jié)果、綜合績效考評結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點(diǎn)協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒對象名單管理工作，依法依規(guī)實(shí)施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。積極開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用承諾和信用提醒約談，形成事前提醒教育、事中監(jiān)督與事后懲戒并重的信用管理格局。

　　（四）建立健全綜合監(jiān)管制度。加強(qiáng)部門協(xié)調(diào)配合，醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等相關(guān)部門每年定期或不定期開展對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的聯(lián)合檢查。

　　（五）建立案件線索違紀(jì)違法移送和行刑銜接制度。對涉嫌違紀(jì)違法、涉嫌犯罪的線索和問題，按規(guī)定移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)依紀(jì)依法處理。

第十三章　組織實(shí)施

　　第五十條　有關(guān)部門按照下列規(guī)定做好職工醫(yī)保工作：

　　（一）醫(yī)保部門負(fù)責(zé)職工醫(yī)保工作的組織實(shí)施、參保登記、基金管理和業(yè)務(wù)經(jīng)辦。

　　（二）稅務(wù)部門負(fù)責(zé)職工醫(yī)保基金征收，完成市政府下達(dá)的目標(biāo)任務(wù)，確保應(yīng)收盡收。

　　（三）衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為、質(zhì)量的監(jiān)督和管理。

　　（四）公安部門負(fù)責(zé)戶籍信息提供、查詢、比對，負(fù)責(zé)對涉嫌欺詐騙取醫(yī)保基金犯罪案件的立案偵辦。

　　（五）財政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌安排基金監(jiān)管相關(guān)工作專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)；配合醫(yī)保部門做好基金監(jiān)督管理工作。

　　（六）審計部門負(fù)責(zé)（或組織第三方）開展對醫(yī)保部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保基金管理、使用進(jìn)行審計監(jiān)督。

　　（七）市場監(jiān)管部門負(fù)責(zé)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量安全和價格、醫(yī)療服務(wù)價格等進(jìn)行監(jiān)督檢查。

第十四章　附則

　　第五十一條　市級醫(yī)保行政部門根據(jù)本辦法制定《實(shí)施細(xì)則》及相關(guān)配套政策。

　　第五十二條　本辦法自2022年2月1日起施行，有效期5年。《攀枝花市人民政府關(guān)于印發(fā)〈攀枝花市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法〉的通知》（攀府發(fā)〔2001〕32號）同時廢止。

審核： 何強(qiáng)   責(zé)任編輯： 劉光明