現(xiàn)將《攀枝花市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。

　　攀枝花市醫(yī)療保障局           攀枝花市財(cái)政局

　　 國家稅務(wù)總局攀枝花市稅務(wù)局

　　  2022年11月29日

　　
攀枝花市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則

第一章  總則

　　第一條  根據(jù)《攀枝花市人民政府關(guān)于印發(fā)〈攀枝花市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)辦法〉的通知》（攀府規(guī)〔2022〕3號(hào)）（以下簡稱《辦法》）規(guī)定，制定本實(shí)施細(xì)則。

　　第二條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”）實(shí)行屬地管理原則。

第二章  參保繳費(fèi)

　　第三條  除依法應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或按規(guī)定享有其他保障以外的人員均可參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

　　第四條  縣（區(qū)）民政、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)、教育和體育、公安等部門在職責(zé)范圍內(nèi)協(xié)助開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參（續(xù)）保工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）、學(xué)校負(fù)責(zé)宣傳動(dòng)員并組織所屬轄區(qū)或管理范圍內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參（續(xù)）保繳費(fèi)、咨詢服務(wù)、參保擴(kuò)面等工作。

　　第五條  符合我市參保規(guī)定的城鄉(xiāng)居民，可至戶口所在地或居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）和村（社區(qū)）辦理參保登記，也可通過互聯(lián)網(wǎng)辦理。

　　第六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按年繳費(fèi)，集中征繳期為每年9月1日至12月31日，集中征繳期結(jié)束后，除下列人員外原則上不再辦理當(dāng)年參保登記和繳費(fèi)：

　　（一）新生嬰兒；

　　（二）退役軍人；

　　（三）新增符合資助參保對象的人員；

　　（四）與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系轉(zhuǎn)換為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員；

　　（五）刑滿釋放及解除羈押人員；

　　（六）其他符合規(guī)定的人員。

　　第七條  參保人員已繳納次年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)，在次年1月1日醫(yī)保待遇生效前死亡、重復(fù)參保（含跨統(tǒng)籌區(qū)和跨制度參保）等均可持有關(guān)證明辦理退費(fèi)手續(xù)。跨統(tǒng)籌區(qū)重復(fù)參保且享受了醫(yī)保待遇的原則上不予退費(fèi)。

　　第八條  被征地農(nóng)民按現(xiàn)行政策規(guī)定參保并享受待遇。

　　第九條  集中征繳期內(nèi)被認(rèn)定為資助參保對象，在身份認(rèn)定前按普通人員身份已繳費(fèi)的，由有關(guān)部門按照規(guī)定對個(gè)人繳費(fèi)部分予以補(bǔ)貼。集中征繳期結(jié)束后被認(rèn)定為資助參保對象，但在身份認(rèn)定前已按普通人員身份繳費(fèi)的，個(gè)人繳費(fèi)部分不予補(bǔ)貼。

第三章  醫(yī)保待遇

　　第十條 下列人員按以下規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

　　（一）新生嬰兒在出生后90日內(nèi)參保繳費(fèi)的，從出生之日起享受醫(yī)保待遇，出生90日至滿一周歲期間參保繳費(fèi)的，從參保繳費(fèi)次月起享受醫(yī)保待遇。

　　（二）民政、鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定的符合資助參保的人員，從繳費(fèi)之月起開始享受待遇。

　　（三）外地來攀新入學(xué)的在園幼兒和在校學(xué)生（含大學(xué)生）辦理參保繳費(fèi)手續(xù)后，原則上從次年１月１日起開始享受醫(yī)保待遇。

　　（四）新參保人員、上年度中斷繳費(fèi)人員以及集中征繳期結(jié)束后繳費(fèi)的人員，從參保繳費(fèi)次月起設(shè)置３個(gè)月待遇等待期。

　　（五）醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移、享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇期滿、退役軍人自情形發(fā)生之日起3個(gè)月內(nèi)（含3個(gè)月）參保繳費(fèi)的，從繳費(fèi)當(dāng)月起開始享受待遇；超過3個(gè)月辦理的，從參保繳費(fèi)次月起設(shè)置３個(gè)月待遇等待期。

　　（六）刑滿釋放及解除羈押人員自情形發(fā)生之日起3個(gè)月內(nèi)（含3個(gè)月）參保繳費(fèi)的，從繳費(fèi)當(dāng)月起開始享受待遇；超過3個(gè)月辦理的，從參保繳費(fèi)次月起設(shè)置３個(gè)月待遇等待期。

　　第十一條  參保人員發(fā)生的符合國家醫(yī)保藥品、醫(yī)藥耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等目錄中最高支付標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的乙類費(fèi)用先由參保人員個(gè)人自付10%，其余90%納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷范圍。

　　第十二條 參保人員辦理異地安置和異地長期居住備案手續(xù)后，原則上6個(gè)月內(nèi)不予變更備案地。

　　第十三條  參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人員，默認(rèn)備案地為本市。辦理了異地安置、異地長期居住備案手續(xù)的人員，備案地以實(shí)際備案情況為準(zhǔn)。

　　第十四條  參保人員在備案地二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用，按下列標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

　　起付線：一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)為100元；

　　報(bào)銷比例：70%；

　　封頂線：一個(gè)統(tǒng)籌年度不超過300元。

　　第十五條  參保人員一般診療費(fèi)待遇如下。

　　（一）參保人員在全市范圍內(nèi)，實(shí)施基本藥物制度的基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室、高校衛(wèi)生所執(zhí)行一般診療費(fèi)。

　　（二）參保人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生的一般診療費(fèi)統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)為每門診人次10元（一天為一個(gè)結(jié)算療程）；在村衛(wèi)生室、高校衛(wèi)生所發(fā)生一般診療費(fèi)統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)為每門診人次5元（兩天為一個(gè)結(jié)算療程）。一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)一般診療費(fèi)實(shí)行總額預(yù)算管理。

　　（三）統(tǒng)籌基金支付參保人員在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一般診療費(fèi)不計(jì)算在參保人員普通門診統(tǒng)籌限額內(nèi)。參保人員普通門診統(tǒng)籌基金支付達(dá)到統(tǒng)籌年度封頂線后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金不再支付一般診療費(fèi)。

　　第十六條  門診特殊疾病病種、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及管理方式按現(xiàn)行政策規(guī)定執(zhí)行。辦理了門診特殊疾病醫(yī)療補(bǔ)助資格的參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用按以下規(guī)定報(bào)銷。

　　（一）患有一類門診特殊疾病病種的參保人員，可選擇一個(gè)病種申請門診特殊疾病醫(yī)療補(bǔ)助，取得補(bǔ)助資格后，其在備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療該病種的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付線，按住院有關(guān)政策規(guī)定報(bào)銷。

　　（二）患有二類門診特殊疾病病種的參保人員，最多可選擇兩個(gè)病種申請門診特殊疾病醫(yī)療補(bǔ)助，取得補(bǔ)助資格后，其在備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療該病種的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付線，按70%報(bào)銷，一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)最高支付限額為800元。

　　（三）患有“兩病”（高血壓、糖尿病）的參保人員門診用藥保障按現(xiàn)行政策規(guī)定執(zhí)行。

　　第十七條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用設(shè)立起付線標(biāo)準(zhǔn)，起付線標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用按比例報(bào)銷。

　　（一）備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線及報(bào)銷比例。

　　起付線：三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元（其中縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元）；一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元；基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）100元。參保人員中的特困、孤兒、重度殘疾人住院不設(shè)起付線。

　　報(bào)銷比例：三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%（其中縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%）；一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%；基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）95%。

　　其他未定級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例執(zhí)行。

　　（二）參保人員在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)主診斷為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一類門診特殊疾病病種的，醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷時(shí)不設(shè)起付線，基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，最高不超過95%。

　　（三）參保人員因病情需要辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診。備案地外轉(zhuǎn)院的，起付線標(biāo)準(zhǔn)為1000元，報(bào)銷比例降低8個(gè)百分點(diǎn)。

　　（四）參保人員在備案地外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院且未辦理轉(zhuǎn)院的，起付線標(biāo)準(zhǔn)為1200元，因急（搶）救住院報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)，非急（搶）救住院報(bào)銷比例降低20個(gè)百分點(diǎn)。

　　第十八條  參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的女性參保人員，其符合生育政策規(guī)定且在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)采取總額控制、定額補(bǔ)貼的方式報(bào)銷，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

　　（一）順產(chǎn)1200元，難產(chǎn)2000元，剖宮產(chǎn)2500元；多胞胎生育的，每多一胎增加500元。

　　（二）參保人員因生育出現(xiàn)合并癥、并發(fā)癥的，其生育醫(yī)療費(fèi)按項(xiàng)目付費(fèi)方式報(bào)銷。

　　（三）參保人員因保胎、病理性流產(chǎn)、病理性引產(chǎn)按規(guī)定提供資料申請費(fèi)用報(bào)銷。

　　第十九條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員同時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。參保人員住院醫(yī)療費(fèi)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)超過大病保險(xiǎn)起付線以上部分，由大病保險(xiǎn)按規(guī)定予以報(bào)銷。

　　第二十條 參保人員住院床位費(fèi)執(zhí)行攀枝花市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，按普通病房床位費(fèi)一級(jí)病房三人間標(biāo)準(zhǔn)納入統(tǒng)籌基金支付范圍，普通病房床位費(fèi)加收部分按醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。異地就醫(yī)人員醫(yī)療費(fèi)手工報(bào)銷的，按照我市政策執(zhí)行。

　　第二十一條  單行支付藥品統(tǒng)籌基金支付比例為55%，其他國家醫(yī)保談判藥品和高值藥品按我市現(xiàn)行政策規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十二條  參保人員經(jīng)二級(jí)以上精神專科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患有抑郁癥的，因自殘、自殺導(dǎo)致產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。

　　第二十三條  參保人員因交通事故等產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)，按公安、司法等部門認(rèn)定的本人責(zé)任比例納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。其中，因參保人員主觀故意或嚴(yán)重違法行為導(dǎo)致產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第二十四條  一個(gè)統(tǒng)籌年度（自然年度）內(nèi)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)支付參保人員住院醫(yī)療費(fèi)（含生育）的最高限額為6萬元。參保人員出院日期與結(jié)算日期不在同一統(tǒng)籌年度的，統(tǒng)籌基金支付金額累計(jì)計(jì)算在出院日期所在年度。

第四章  就醫(yī)結(jié)算

　　第二十五條  參保人員應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療（含異地就醫(yī)，下同），因病情緊急需急（搶）救的，可就近在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治，待病情緩解后及時(shí)轉(zhuǎn)往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治，不符合規(guī)定發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第二十六條  參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往備案地外上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，原則上轉(zhuǎn)往備案地所屬省內(nèi)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　第二十七條  參保人員住院前的急（搶）救費(fèi)用納入住院費(fèi)用按規(guī)定給予報(bào)銷，因門診急（搶）救無效死亡發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)按單獨(dú)一次住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷。

　　第二十八條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，原則上在醫(yī)療費(fèi)結(jié)算后90日內(nèi)持有關(guān)資料到所屬縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷。

　　第二十九條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，因病情需要在院外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查或購藥、供藥機(jī)構(gòu)購藥的，屬于政策范圍內(nèi)的費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷。

第五章  管理和監(jiān)督

　　第三十條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)務(wù)管理制度、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核制度、內(nèi)部審計(jì)制度、信息公開制度。

　　第三十一條  醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要定期不定期分析城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運(yùn)行情況，確保基金運(yùn)行安全、完整和制度可持續(xù)。

　　第三十二條  醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部控制，定期對費(fèi)用審核、基金征繳、基金財(cái)務(wù)等方面開展內(nèi)控自查工作，精準(zhǔn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，形成風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)清單，分級(jí)分類明確防控措施，制定年度及日常內(nèi)控檢查計(jì)劃，對經(jīng)辦業(yè)務(wù)的各環(huán)節(jié)及崗位進(jìn)行全過程監(jiān)督管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并整改。

　　第三十三條  醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按市級(jí)醫(yī)保行政部門授權(quán)，履行醫(yī)保行政檢查職責(zé)，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保單位、參保人員遵守醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章等情況的監(jiān)督檢查，調(diào)閱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療文書、會(huì)計(jì)核算資料、藥品進(jìn)銷存憑據(jù)等有關(guān)材料。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人及其他有關(guān)單位、人員應(yīng)當(dāng)主動(dòng)配合監(jiān)督檢查，不得偽造、變造或者隱匿有關(guān)資料。

　　第三十四條  定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助有關(guān)政策規(guī)定，建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助內(nèi)部管理制度，明確醫(yī)療保險(xiǎn)工作機(jī)構(gòu)，確定醫(yī)療保險(xiǎn)專（兼）職工作人員，做好本單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)工作。

　　第三十五條  定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和實(shí)時(shí)監(jiān)控的要求，配備必要的信息管理系統(tǒng)，遵守醫(yī)療保險(xiǎn)信息技術(shù)規(guī)范和信息安全有關(guān)規(guī)定，及時(shí)上傳醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算費(fèi)用等有關(guān)信息。

　　第三十六條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革工作，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)運(yùn)行管理，提高基金使用效率，積極推行醫(yī)保基金總額預(yù)算管理下以按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)為主的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式。

第六章  附則

　　第三十七條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)及就醫(yī)管理等由市級(jí)醫(yī)保行政部門會(huì)同市級(jí)有關(guān)部門根據(jù)國家、省有關(guān)政策規(guī)定及我市基金運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。

　　第三十八條  本實(shí)施細(xì)則由市級(jí)醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)解釋。

　　第三十九條  本實(shí)施細(xì)則自2023年1月1日起施行，有效期5年。國家、省有新規(guī)定的，從其新規(guī)定。

 

       鏈接：圖解《攀枝花市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則》