攀枝花市職工醫療保險辦法實施細則

第一章 總則

　　第一條  根據《攀枝花市人民政府關于印發<攀枝花市職工醫療保險辦法>的通知》（攀府發〔2021〕16號）（以下簡稱《辦法》）規定，制定本實施細則。

　　第二條  職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）和生育保險實行屬地管理原則，下列單位和人員應當按照《辦法》規定參加職工醫保和生育保險。

　　中央和省駐攀單位、市直黨政群機關、事業單位及其職工，應在市本級醫保經辦機構辦理參保手續。其他城鎮用人單位（含有雇工的個體工商戶）應在單位所在地的醫保經辦機構辦理參保手續。

　　無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下統稱“靈活就業人員”）自愿參加職工醫保的，應在基本養老保險參保所在地醫保經辦機構辦理職工醫保參保登記手續，沒有參加基本養老保險的，應在戶籍所在地或常住地醫保經辦機構辦理職工醫保參保手續。

　　第三條  在我市行政區域內就業的港澳臺地區人員、外籍人員納入職工醫保參保范圍，由所在單位為其辦理參保手續。

第二章  參保繳費

　　第四條  用人單位參加職工醫保，應按照國家、省、市有關規定辦理參保登記，并根據醫保經辦機構核定的繳費金額，在規定期限內足額繳費。

　　第五條  新成立的用人單位應在取得營業執照或獲準成立的30日內，持統一社會信用代碼證書或單位批準成立的文件等資料到所屬地醫保經辦機構辦理單位及其職工參保登記手續。

　　第六條  用人單位醫療保險登記事項發生變更或依法終止，應當自變更或終止之日起30日內到參保地醫保經辦機構辦理變更或注銷手續。

　　第七條  單位職工醫保費由用人單位和職工個人共同按月繳納。職工個人按本人上年度月平均工資收入的2%繳納（上年度無工資收入的以參保當月工資收入作為繳費工資基數），由用人單位代扣代繳；用人單位按本單位全部在職職工工資收入總額的7.5%繳納。

　　機關單位和納入財政預算的事業單位生育保險繳費費率為0.2%，其他單位為0.5%，并與職工醫保費一起繳納。單位職工個人不繳納生育保險費。

　　第八條  各類用人單位職工繳納醫保費的工資基數按照國家統計局規定列入工資總額統計項目的實際收入計算，包括計時工資、計件工資、獎金、津補貼、加班工資、特殊情況下支付的工資、其他工資和特殊項目等。

　　職工本人上年度實際月平均工資收入低于上年度全省城鎮全部單位就業人員月平均工資100%的按100%計算，高于350%的按350%計算。

　　第九條  用人單位在每年的12月底前申報下一年度職工醫保繳費工資基數，繳費工資基數一經核定，年度內不予變更。

　　第十條  自愿參加職工醫保的靈活就業人員，可根據實際情況選擇其中一個檔次參保繳費。一檔：按上上年度全省城鎮全部單位就業人員平均工資的9.5%繳納，實施統賬結合；二檔：按上上年度全省城鎮全部單位就業人員平均工資的4%左右繳納，不建個人賬戶，具體繳費標準由市級醫保行政部門根據國家、省相關政策規定測算公布。

　　失業人員在領取失業保險金期間參加職工醫保，繳費工資基數以上年度全省城鎮全部單位就業人員平均工資為基數，繳費比例為9.5%，由失業保險經辦機構統一按月繳納。

　　第十一條  參保人員達到法定退休年齡或領取養老金后，符合條件的可辦理職工醫保在職轉退休手續并自次月開始享受退休人員醫保待遇。辦理職工醫保在職轉退休手續需滿足以下條件。

　　（一）2004年1月1日以前在我市參保，并連續按“一檔”標準繳費至退休的職工，退休時繳納醫保費的年限（含視同繳費年限，下同）須滿20年。

　　（二）2004年1月1日至12月31日期間在我市參保并連續按“一檔”標準繳費至退休，或雖然在2004年1月1日以前參保但中斷繳費后在2004年內續保并連續繳費至退休的職工，退休時繳納醫保費的年限男須滿30年、女須滿25年，其中實際繳費年限必須滿10年。

　　（三）2005年1月1日及以后參保和雖然在此前參保但中斷后在2005年1月1日后續保的職工，退休時累計繳納醫保費的年限男須滿30年，女須滿25年，最低實際繳費年限必須滿15年（其中在我市繳費年限不得低于10年）。參保人員在職轉退休后，需享受“一檔”繳費標準對應待遇的，其“一檔”實際繳費年限須滿15年。

　　第十二條  參保人員身份證所載出生年月與檔案記載出生年月不一致的，申請辦理職工醫保在職轉退休手續時，以退休審批機關批準其退休時認定的出生年月為準。

第三章  參保待遇

　　第十三條  職工醫保待遇是指參保人員普通門診、門診特殊疾病、住院以及其他政策規定的醫療費用支付待遇。

　　第十四條  參保人員達到法定退休年齡，累計繳費年限達到規定年限，但未及時辦理醫保在職轉退休手續的，可予補辦醫保在職轉退休手續，按規定補齊相應的待遇。

　　第十五條 用人單位和職工自建立勞動關系之日起3個月內按規定參加職工醫保和生育保險的，不設置待遇等待期。3個月后參保的，自參保繳費當月起，設置與延遲參保時間相同月數的待遇等待期，最長不超過6個月。參保后欠繳職工醫保費（含生育保險費）達3個月以上的，自補齊欠費當月起設置與欠繳時間相同月數的待遇等待期，最長不超過6個月。欠費期間及待遇等待期內發生的醫療費用、生育（含節育）費用、產前檢查費用及生育津貼等由用人單位按本實施細則規定的待遇標準支付。

　　第十六條  參保人員在中斷繳費前連續繳費滿6期（含異地繳費），中斷繳費3個月（含）以內以靈活就業人員身份接續醫療保險的，可按我市靈活就業人員繳費標準補繳中斷期間的職工醫保費，中斷期間的待遇可按規定追溯享受；中斷繳費3個月以上的，自辦理接續手續當月起設置與中斷時間相同月數的待遇等待期，最長不超過6個月，中斷繳費期間和待遇等待期內費用不予報銷。

　　第十七條  參加城鄉居民基本醫療保險的人員，申請轉換為按靈活就業人員身份參加職工醫保的，可自愿按參保當年職工醫保繳費標準自城鄉居民醫保參保之日起補足及繳納滿6期后次月起享受職工醫保待遇。

　　第十八條  待遇享受期內的職工醫保參保人員，可申請轉換為城鄉居民醫保，自轉換次月起享受城鄉居民醫保待遇，原已繳納的職工醫保費不予抵扣。

　　第十九條  以靈活就業人員身份參保的人員未達到法定退休年齡但繳費年限已達到規定年限的，應繼續繳費至法定退休年齡，否則視為中斷繳費，在中斷繳費期間不享受職工醫保待遇。

　　第二十條  參保人員住院發生的符合國家醫保藥品、醫用耗材、醫療服務項目等目錄中最高支付標準范圍內的乙類費用先由參保人員個人自付15%，其余85%納入職工醫保報銷范圍。

　　第二十一條  辦理了職工醫保在職轉退休手續的人員方可辦理異地安置、異地長期居住備案手續，單位派駐異地工作人員可辦理常駐異地工作備案手續。異地長期居住的自主擇業軍轉干部參照異地長期居住人員管理，外出農民工和就業創業人員、援藏援彝干部、離攀赴上級機關及發達地區掛職干部等人員參照異地長期工作人員管理。

　　第二十二條  辦理了異地安置、異地長期居住備案手續的人員，無特殊情況原則上2年內不予變更備案地，辦理了常駐異地工作備案手續的參保人員原則上1年內不予變更備案地。

　　市內參保人員默認備案地為本市，辦理了異地安置、異地長期居住、常駐異地工作備案手續的人員，備案地以實際備案情況為準。

　　第二十三條  職工醫保統籌基金支付住院醫療費設立起付線標準，起付線標準以上費用按比例報銷。

　　（一）備案地定點醫療機構住院起付線及報銷比例。

　　起付線標準：三級定點醫療機構700元；二級定點醫療機構400元；一級及以下定點醫療機構200元（其中，社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院為150元），50歲以上人員降低100元。

　　報銷比例：40歲以下人員三級定點醫療機構報銷比例為80%，二級及以下定點醫療機構報銷比例為83%；滿40歲不滿55歲人員三級定點醫療機構報銷比例為87%，二級及以下定點醫療機構報銷比例為90%；滿55歲不滿70歲人員三級定點醫療機構報銷比例為93%，二級及以下定點醫療機構報銷比例為96%；滿70歲人員在三級定點醫療機構報銷比例為95%，二級及以下定點醫療機構報銷比例為98%。

　　未定級定點醫療機構按二級定點醫療機構的起付線標準和報銷比例執行。

　　（二）參保人員在備案地外定點醫療機構住院，急（搶）救人員起付線標準在備案地同級別定點醫療機構起付線標準基礎上提高200元，報銷比例降低10個百分點，非急（搶）救人員起付線標準提高400元，報銷比例降低20個百分點。辦理了異地安置、異地長期居住、常駐異地工作備案的參保人員在我市定點醫療機構住院的，住院費用報銷參照備案地外急（搶）救人員起付線和報銷比例標準執行。

　　（三）參保人員在備案地定點醫療機構住院時主診斷為職工醫保一類門診特殊疾病病種或嚴重精神障礙規定疾病的，醫療費報銷時不設起付線。

　　（四）參保人員因病情需要辦理轉院手續的，起付線標準累計計算。備案地內轉院的，報銷比例不降低；省域內備案地外轉院的，報銷比例降低5個百分點；跨省轉院的，報銷比例降低20個百分點。

　　第二十四條  參保人員住院床位費執行攀枝花市醫療服務價格標準，按普通病房床位費的一級病房三人間標準納入統籌基金支付范圍，普通病房床位費加收部分按醫療服務價格實際標準納入統籌基金支付范圍。異地就醫人員醫療費手工報銷的，按照我市政策執行。

　　第二十五條  國家醫保談判藥品和高值藥品按國家、省有關政策規定執行。

　　第二十六條  因交通事故等導致產生的參保人員本人住院醫療費，按公安、司法等部門認定的本人責任比例納入醫保統籌基金支付范圍。其中，因參保人員主觀故意或嚴重違法行為導致產生的住院醫療費，醫保統籌基金不予支付。

　　第二十七條  經二級以上精神專科定點醫療機構確診患有抑郁癥的參保人員，因自殘、自殺導致產生的本人住院醫療費納入醫保統籌基金支付范圍。

　　第二十八條  一個統籌年度（自然年度）內，職工醫保統籌基金累計支付參保人員住院醫療費的最高限額為10萬元。參保人員出院日期與結算日期不在同一統籌年度的，當次住院費用的統籌基金支付金額計算在結算日期所在年度。

　　第二十九條  生育保險參保人員在定點醫療機構發生的符合國家、省計劃生育政策規定的產前檢查費、住院分娩或門診實施計劃生育手術的醫療費用按以下定額標準支付：

　　（一）產前檢查費。

　　生育保險參保人員符合規定生育的，其住院分娩前的產前檢查費定額包干，標準為800元。

　　（二）醫療費。

　　1.三級定點醫療機構：順產2100元；陰道難產助產2300元；剖宮產4860元；大月份引產2200元。

　　2.二級定點醫療機構：順產1750元；陰道難產助產2000元；剖宮產4050元；大月份引產1900元。

　　3.一級及以下定點醫療機構：順產1440元；陰道難產助產1800元；剖宮產3320元；大月份引產1500元。

　　多胞胎生育的，每多一胎增加支付標準的15%。

　　4.放置宮內節育器45元；取出宮內節育器46元；輸卵管結扎術800元（含住院費）；輸精管結扎術79元；人工流產術120元（鉗夾加收12元）；藥物流產術127元（藥流不全清宮加收47元）。

　　生育（節育）定額包干支付標準已包括掛號、常規檢查、普通床位、接生、手術和藥品等相關費用。

　　5.未參加生育保險和基本醫療保險的男職工配偶，符合計劃生育政策規定的住院分娩醫療費（含產前檢查費）按女職工定額標準的50%支付；與用人單位解除勞動關系前懷孕并在解除勞動關系后10個月內生育的（或參保單位被依法宣布撤銷、解散、破產時，女職工懷孕280天內生育的），符合計劃生育政策規定的住院分娩醫療費（含產前檢查費）按女職工定額標準的80%支付。

　　第三十條  女職工生育津貼計算天數為：

　　順產158天；難產（含剖宮產)173天；引產42天；人流術15天；輸卵管結扎術21天；產后輸卵管結扎術14天；放置宮內節育器2天；取出宮內節育器1天。

　　多胞胎生育的，每多一胎增加15天。

　　女職工所在用人單位在女職工生育上年度及以前參加職工醫保的，生育津貼具體標準以用人單位上年度職工醫保平均月繳費基數為基數；上年度未參加職工醫保的，以生育之前本單位職工月平均繳費工資為基數，按照女職工生育津貼計算天數計發。計算公式為：實際計發金額=月平均繳費基數（元）÷30（天）×生育津貼計算天數。

第四章  就醫結算

　　第三十一條  參保人員應在定點醫療機構住院治療（含異地就醫，下同），因病情緊急需急（搶）救的，可就近在非定點醫療機構救治，待病情緩解后及時轉往定點醫療機構救治，不符合規定發生的住院醫療費職工醫保統籌基金不予支付。

　　第三十二條  參保人員因病情需要轉往備案地外上級醫療機構就醫的，原則上轉往備案地所屬省內指定定點醫療機構。

　　第三十三條  參保人員住院前的急（搶）救費用納入住院費用按規定給予報銷，因門診急（搶）救無效死亡發生的門診醫療費按單獨一次住院醫療費報銷。

　　第三十四條  參保人員在定點醫療機構住院，醫療費未實現聯網結算的，原則上在出院后90日內持相關資料到所屬地醫保經辦機構辦理報銷。

　　第三十五條  未參加生育保險和基本醫療保險的男職工配偶、與用人單位解除勞動關系前懷孕并在解除勞動關系后10個月內住院分娩的，以及其他符合計劃生育政策規定的住院分娩醫療費沒有實現聯網結算的，在出院后90日內持相關資料到所屬醫保經辦機構辦理報銷。

　　第三十六條  參保人員在定點醫療機構就醫，因病情需要在院外定點醫療機構檢查或購藥、供藥機構購藥的，屬于政策范圍內的費用按規定報銷。

第五章  管理和監督

　　第三十七條  醫保經辦機構建立健全職工醫保財務管理制度、定點醫藥機構考核制度、內部審計制度、信息公開制度。

　　第三十八條  醫保經辦機構要定期不定期分析職工醫保基金運行情況，確保基金運行安全、完整和制度可持續。

　　第三十九條  醫保經辦機構應加強內部控制，定期對費用審核、基金征繳、基金財務等方面開展內控自查工作，精準識別風險點，形成風險點清單，分級分類明確防控措施，制定年度及日常內控檢查計劃，對經辦業務的各環節及崗位進行全過程監督管理，及時發現問題并整改。

　　第四十條  醫保經辦機構應當加強對定點醫藥機構、參保單位、參保人員遵守醫療保險法律、法規和規章等情況的監督檢查，并有權調閱定點醫藥機構的醫療文書、會計核算資料及藥品進銷存憑據等有關材料。定點醫藥機構、參保人及其他相關單位、人員應當如實提供，不得偽造、變造或者隱匿。

　　第四十一條  定點醫藥機構應當遵守醫療保險有關政策規定，建立和完善醫療保險內部管理制度，明確醫療保險工作機構，確定醫療保險專（兼）職工作人員，做好本單位醫療保險管理和服務工作。

　　第四十二條  定點醫藥機構應當根據醫療保險聯網結算和實時監控的要求，配備必要的信息管理系統，遵守醫療保險信息技術規范和信息安全相關規定，及時上傳醫療保險結算費用等相關信息。

第六章  附則

　　第四十三條  職工醫保繳費費率及待遇等由市級醫保行政部門商有關部門根據國家、省、市相關政策規定及基金運行情況適時調整公布。

　　第四十四條  本實施細則由市級醫保行政部門負責解釋。

　　第四十五條  本實施細則自2022年2月1日起施行，有效期5年。原《攀枝花市勞動局關于印發<攀枝花市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法實施細則>的通知》（攀勞發〔2001〕61號）同時廢止。國家、省有新規定的，從其新規定。

 

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