各縣（區(qū)）醫(yī)保局，各直屬單位，各定點醫(yī)療機構：

按照中共中央國務院《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）和我市《關于印發(fā)進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（攀辦發(fā)〔2018〕23號）有關要求，為進一步深化醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)保基金使用效率，現(xiàn)將《攀枝花市基本醫(yī)療保險二類門診特殊疾病醫(yī)療補助實行按病種結合人頭付費試行辦法》印發(fā)你們，請認真遵照執(zhí)行。

 

 

攀枝花市醫(yī)療保障局

2020年12月30日

 

攀枝花市基本醫(yī)療保險二類門診特殊疾病醫(yī)療補助實行按病種結合人頭付費試行辦法

 

為切實加強醫(yī)保基金收支預算管理，有效控制我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“基本醫(yī)保”）二類門診特殊疾病（以下簡稱“二類門特”）醫(yī)療費用的不合理增長，協(xié)同推進家庭醫(yī)生簽約服務，經(jīng)研究，自2021年1月起，對我市基本醫(yī)保二類門特醫(yī)療補助試行按病種結合人頭付費。

一、基本原則

我市基本醫(yī)保二類門特按病種結合人頭付費是指醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)一定時期內(nèi)定點醫(yī)療機構二類門特服務人數(shù)和病種費用，按照二類門特統(tǒng)籌基金預算總控額度確定的每個病種統(tǒng)籌基金支付標準向定點醫(yī)療機構支付費用的一種支付方式。

（一）保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結余，不斷提高醫(yī)保基金使用績效，著力保障二類門特參保人員基本醫(yī)療需求，控制門特費用不合理增長，促進醫(yī)療資源合理利用，筑牢保障底線。

（二）科學合理。堅持基金收支預算管理，合理優(yōu)化醫(yī)保基金結構，公開透明、科學合理、公平協(xié)商確定二類門特病種結合人頭付費統(tǒng)籌基金標準和家庭醫(yī)生簽約服務標準，引導簽約醫(yī)生主動為參保人員提供全過程健康管理服務。

（三）建立機制。建立醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構合理適度的“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，提高醫(yī)療機構自我管理的積極性，促進醫(yī)療機構從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉變。

二、實施條件

（一）依據(jù)我市基本醫(yī)保二類門特歷史費用、就診人數(shù)等，合理確定統(tǒng)籌基金支付總控額度。

（二）參保人員實行定點就醫(yī)制度，即實施按病種結合人頭付費的醫(yī)療機構能夠有相對固定的定向人群范圍和定點人數(shù)規(guī)模。

（三）定點醫(yī)療機構應具備基本的醫(yī)療衛(wèi)生基礎設施和技術水平，有接入醫(yī)保結算系統(tǒng)信息服務能力，并具有滿足參保人員就醫(yī)和實施按病種結合人頭付費結算信息系統(tǒng)和統(tǒng)計系統(tǒng)。

三、實施范圍

簽訂了門診特殊疾病醫(yī)療服務協(xié)議的定點醫(yī)療機構，均納入基本醫(yī)保二類門特按病種結合人頭付費范圍。其中，具有家庭醫(yī)生服務團隊并愿意按“攀枝花市基本醫(yī)保二類門特患者家庭醫(yī)生簽約醫(yī)保付費服務包”（見附件，以下簡稱“服務包”）內(nèi)容提供服務的，納入家庭醫(yī)生簽約服務醫(yī)保定點醫(yī)療機構管理。

四、實施辦法

（一）病種與人頭。

1.病種。我市基本醫(yī)保規(guī)定的二類門特病種，納入按病種結合人頭付費范圍。

2.人頭。取得基本醫(yī)保二類門特待遇資格并自愿、就近選擇一家市內(nèi)定點醫(yī)療機構作為今后一年的就醫(yī)治療機構和家庭醫(yī)生簽約服務機構的市內(nèi)參保人員，治療機構和家庭醫(yī)生簽約服務機構可以是不同醫(yī)療機構。

（二）支付范圍。

按照“保障基本”的指導思想，明確按病種結合人頭付費支付范圍，即醫(yī)療服務包。支付范圍為納入二類門特目錄的基本治療、基本檢查、基本藥品、基本醫(yī)用材料、門診調(diào)增費用和家庭醫(yī)生簽約服務費等。

（三）確定總額。

1.基本醫(yī)保二類門特統(tǒng)籌基金總控額度從當年基本醫(yī)保基金支出總預算中提取，具體總控額度根據(jù)全市定點醫(yī)療機構歷史費用、就診人數(shù)等，考慮基金支付能力和社會經(jīng)濟發(fā)展水平等情況合理確定。

2.家庭醫(yī)生簽約服務費從當年醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出總控預算中提取，用于按人頭支付家庭醫(yī)生簽約團隊與取得“醫(yī)保二類門特”補助資格的參保人員簽約并按服務包內(nèi)容提供簽約服務的費用。

3.組建了緊密型縣域醫(yī)共體的，可將我市基本醫(yī)保二類門特按病種結合服務人頭，實行醫(yī)共體“一個總額”預算管理，由醫(yī)共體內(nèi)部自行合理分配和共濟調(diào)節(jié)使用。

（四）費用標準。

1.病種人頭標準。

（1）人頭標準。根據(jù)二類門特預算統(tǒng)籌基金總控額度，以“國家藥品集中采購”前的統(tǒng)籌支付、就診人數(shù)等結算數(shù)據(jù)為基礎，綜合考慮各病種統(tǒng)籌支付均費、門診調(diào)增費用、結算人數(shù)等因素測算各病種人頭標準。

（2）風險調(diào)整。將基本醫(yī)保二類門特參保人員中年齡65歲及以上和罹患一類門特疾病作為風險調(diào)整因素實行風險調(diào)整。根據(jù)運行情況，可將包括但不限于年齡、性別、罹患大病情況以及個人醫(yī)療費用與平均醫(yī)療費用的差異等逐步納入風險調(diào)整因素。

（3）支付總額。經(jīng)風險調(diào)整后，重新測算基準病種人頭費率，即校正的基準病種人頭費率，計算各二類門特定點醫(yī)療機構的病種人頭付費統(tǒng)籌基金總額。

2.家庭醫(yī)生簽約服務費用標準按年按人頭定額付費，2021年為100元/人·年。

（五）支付結算。

1.醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構的結算。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構與二類門特定點醫(yī)療機構按“總額控制、按月預付、年終清算”的方式結算。根據(jù)年度總額按月均等劃分為月度總額。醫(yī)保經(jīng)辦機構將二類門特年度病種人頭付費總額分配到每個月份，按95%的比例向醫(yī)療機構預付。年中時，醫(yī)保經(jīng)辦機構可依據(jù)定點醫(yī)療機構簽約數(shù)據(jù)將家庭醫(yī)生簽約服務費的50%預付給簽約醫(yī)療機構。

2.患者與醫(yī)療機構的結算。市內(nèi)參保患者一個自然年度內(nèi)，發(fā)生的符合基本醫(yī)保支付范圍以及最高支付限額內(nèi)的二類門特醫(yī)療費用，在市內(nèi)定點醫(yī)療機構前臺按項目付費結算。家庭醫(yī)生簽約服務團隊為二類門特患者按服務包內(nèi)容提供服務的，患者本人不支付費用。

（六）年終清算。

1.基本醫(yī)保二類門特年終清算按定點醫(yī)療機構實際就診人頭數(shù)定額清算。家庭醫(yī)生簽約服務費按年度簽約并提供服務總人數(shù)和人頭標準計算，結合年度考核結果，扣除年中預付費用后將其余部分全部撥付給簽約定點醫(yī)療機構。

2.全年基本醫(yī)保二類門特實際發(fā)生符合統(tǒng)籌基金支付范圍的費用審核后不超過當年度總額控制費用的，結余額中的80%劃撥給定點醫(yī)療機構。

3.全年基本醫(yī)保二類門特實際發(fā)生符合統(tǒng)籌基金支付范圍的費用審核后超出全年總額控制費用總額的，超出總額10%以內(nèi)的部分由基金承擔40%，定點醫(yī)療機構承擔60%；超出總額10%及以上的，由定點醫(yī)療機構全部承擔。

4.參保人員中途取得補助資格、變更定點醫(yī)療機構、變更病種、轉換險種等情況的，其年度清算由市醫(yī)保事務中心在實施細則中予以明確。

（七）監(jiān)督管理。

1.制定實施細則。為確保基本醫(yī)保二類門特付費方式改革實施后，參保人員享受到的醫(yī)療服務質(zhì)量不降低，防止醫(yī)療機構推諉病人、服務不足、向患者轉嫁費用等風險，市醫(yī)保事務中心要結合實際制定具體實施細則，并組織實施。

2.完善協(xié)議管理。進一步完善定點醫(yī)療機構及醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理，明確將轉診率、就診人次、個人負擔、次均門診費用增長、患者滿意度等指標納入?yún)f(xié)議范圍重點監(jiān)管，促進醫(yī)療機構加強管理。

3.強化數(shù)據(jù)分析。建立數(shù)據(jù)分析長效機制，及時掌握運行情況。可將運行情況定期向定點醫(yī)療機構通報，提高醫(yī)療機構對改革的認知度、接受度、適應度。

4.建立智審規(guī)則。建立符合二類門特按病種結合人頭付費智能審核規(guī)則，加強對定點醫(yī)療機構診療行為的引導，提升智能監(jiān)控能力和監(jiān)管質(zhì)效。

五、保障措施

（一）加強領導，明確責任。實施基金預算總額控制下的二類門特按病種結合人頭付費改革，是推進醫(yī)保支付方式分類改革、建立多元復合式醫(yī)保支付方式的重要內(nèi)容。各縣（區(qū)）醫(yī)保局、各定點醫(yī)療機構要高度重視，加強領導、明確分工、落實責任，積極推進改革工作，做好改革政策銜接，發(fā)揮政策合力。

（二）抓好落實，注重評估。各縣（區(qū)）醫(yī)保局要按照本試行辦法精神，明確時間表、路線圖，抓好本區(qū)域改革組織落實工作。市醫(yī)保事務中心要結合實際制定具體實施細則，推動改革工作的順利實施。市醫(yī)保信息中心要按照二類門特按病種結合人頭付費管理要求，做好醫(yī)保信息系統(tǒng)改造工作，確保按時付費。要及時開展改革效果評估，確保醫(yī)保基金可承受、參保群眾負擔總體不增加、醫(yī)療機構有激勵。要重視二類門特改革對于特殊群體的影響，妥善做好改革的有效銜接，實現(xiàn)平穩(wěn)過渡。

（三）加強宣傳，正確引導。二類門特按病種結合人頭付費改革工作涉及面廣、專業(yè)性強，是醫(yī)保一項重大改革措施。各縣（區(qū)）醫(yī)保局、市醫(yī)保事務中心、各醫(yī)療機構要加強政策解讀和宣傳，正確引導輿論，妥善回應社會關切，爭取各方理解和支持，確保改革工作順利推進。要充分調(diào)動定點醫(yī)療機構主動參與醫(yī)保二類門特付費改革工作的積極性，督促指導醫(yī)療機構健全工作機制，規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制醫(yī)療成本，保障工作有序開展。

 

附件：攀枝花市基本醫(yī)保二類門特患者家庭醫(yī)生簽約醫(yī)保付費服務包

 

 

 

附件

攀枝花市基本醫(yī)保二類門特患者

家庭醫(yī)生簽約醫(yī)保付費服務包

服務項目	服務內(nèi)容	服務頻次	服務 價格
個人專屬健康資訊	1.個人健康檔案推送。通過簽約對象認可的方式，通過郵箱或門診將電子化或紙質(zhì)健康檔案送達簽約對象。	1次/年	100元/年
	2.線上線下健康咨詢。向簽約對象公布咨詢電話、公眾號、電子郵件、APP等，建立簽約對象微信群或QQ群，根據(jù)居民個體情況，給予針對性的個性化指導，包括飲食、運動、生活習慣等。	按需
自我健康管理指導	1.綜合性連續(xù)性健康評估。通過詢問簽約對象情況，結合既往體檢資料評估簽約對象健康狀況，提出針對性健康檢查建議。	按需
	2.體檢報告解讀分析。為簽約對象解讀并分析最新一次體檢報告（不區(qū)分醫(yī)院）	1次/年
	3.健康危險因素評估。針對簽約對象存在的健康高危險因素進行評估，并提出健康干預和健康途徑。	1次/年
	4.互動健康管理活動。預約式健康小組互動活動，對居民健康行為、運動行為、危險因素和生活方式等給予個性化指導。	4次/年
	5.中醫(yī)健康管理。為簽約對象提供中醫(yī)體質(zhì)辨識，制訂中醫(yī)健康管理方案。	1次/年
	6.健康管理工具。向首次簽約對象贈送健康教育材料、BMI量盤（尺）、控油壺、控鹽勺等，并教會使用方法。	按需
方便快捷就醫(yī)幫助	1.本機構內(nèi)服務預約和流程優(yōu)化。為簽約對象提供掛號、檢驗、檢查、接種、治療、遠程診療等預約服務	按需
	2.上級機構服務預約。為簽約對象提供醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二級及以上醫(yī)院專家門診、檢驗、檢查等預約服務	4次/年
	3.雙向轉診服務提供雙向轉診綠色通道	按需
	4.上門巡診服務。根據(jù)需求為簽約對象提供上門巡診服務，并開展家庭醫(yī)生上門服務。	按需
康復理療	1.穴位貼（三伏貼或三九貼）；雙肺腧、雙膏肓、雙脾俞、雙腎俞、雙足三里、雙合谷，共10個穴位。	2次/年
	2.艾灸：自主選擇一個部位	2次/年
	3.刮痧：自主選擇一個部位	2次/年
	4.火罐：全背（共9罐）	2次/年
	5.紅外線治療（1小時）	2次年

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