攀枝花應(yīng)急管理局
關(guān)于攀枝花國新聯(lián)程物流有限公司“9·28”車輛傷害事故調(diào)查報(bào)告

 

2022年9月28日10時(shí)59分許，攀枝花國新聯(lián)程物流有限公司在四川川煤華榮能源有限責(zé)任公司大寶頂煤礦+1400m地面煤場轉(zhuǎn)運(yùn)煤矸石過程中，發(fā)生車輛傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失169.25萬元。

事故發(fā)生后，市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，安排市應(yīng)急管理局第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場，指導(dǎo)應(yīng)急救援工作。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等規(guī)定，經(jīng)攀枝花市人民政府同意，成立了由市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、市總工會(huì)等部門參加的攀枝花國新聯(lián)程物流有限公司“9·28”車輛傷害事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），同時(shí)邀請市紀(jì)委監(jiān)委參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)現(xiàn)場勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證、視頻分析等，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故暴露出的問題提出了防范和整改措施。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、基本情況

(一)事故相關(guān)的基本情況。

1.攀枝花國新聯(lián)程物流有限公司。

攀枝花國新聯(lián)程物流有限公司（以下簡稱國新聯(lián)程）位于攀枝花市西區(qū)芳茗巷1號(hào)，成立于2017年4月，注冊資金3000萬元，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91510402MA63UPEYXA，登記機(jī)關(guān)：攀枝花市西區(qū)市場監(jiān)督管理局。

國新聯(lián)程屬股份制國有企業(yè)，四川國新聯(lián)程物流供應(yīng)鏈管理股份有限公司持股60%，攀枝花煤業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司持股40%，現(xiàn)有員工16人，法定代表人周旭東，配備了分管安全、后勤副總經(jīng)理，設(shè)置了綜合管理部、貿(mào)易部（含安全管理業(yè)務(wù)）和財(cái)務(wù)部，貿(mào)易部配有1名部長、2名副部長和1名現(xiàn)場監(jiān)管員。公司主要經(jīng)營煤炭貿(mào)易、物流運(yùn)輸、非煤貿(mào)易和其他業(yè)務(wù)，其中煤炭貿(mào)易主要與華榮貿(mào)易公司合作的水泥煤、精煤、低熱值煤貿(mào)易；物流運(yùn)輸主要為華榮攀枝花區(qū)域生產(chǎn)的部分原煤、水泥煤、電煤、矸石、低熱值煤、生產(chǎn)物資等公路運(yùn)輸和場內(nèi)倒運(yùn)；非煤貿(mào)易主要為華榮物資公司攀枝花分公司生產(chǎn)物資貿(mào)易和各礦水泥貿(mào)易；其他業(yè)務(wù)主要為汽修項(xiàng)目和華榮攀枝花區(qū)域少量柴油代購業(yè)務(wù)等。

2.四川川煤華榮能源有限責(zé)任公司大寶頂煤礦。

四川川煤華榮能源有限責(zé)任公司大寶頂煤礦（以下簡稱大寶頂煤礦）隸屬四川川煤華榮能源有限責(zé)任公司，省屬國有重點(diǎn)煤礦，位于西區(qū)干壩塘，核定生產(chǎn)能力135萬噸/年，高瓦斯礦井，二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)化礦井，主要負(fù)責(zé)人李超。礦井負(fù)責(zé)煤礦開采，采礦許可證C5100002010121120102257，有效期至2027年12月31日，安全生產(chǎn)許可證：（川）MK安許證字〔2022〕5104030277A，有效期至2025年5月29日。

3.國新聯(lián)程與大寶頂煤礦的貨物運(yùn)輸關(guān)系。

為進(jìn)一步加強(qiáng)生產(chǎn)運(yùn)輸車輛的專業(yè)化管理，提高工作效率。2022年7月28日，大寶頂煤礦黨委書記張紅兵主持召開黨委會(huì)，商議煤矸石及低熱值煤的轉(zhuǎn)運(yùn)事宜，經(jīng)礦黨委會(huì)研究決定將礦煤矸石及低熱值煤的轉(zhuǎn)運(yùn)業(yè)務(wù)承包給國新聯(lián)程公司。2022年8月8日，國新聯(lián)程黨總支書記、董事長、總經(jīng)理周旭東組織召開第一屆四十四次支委會(huì)，經(jīng)商議同意承接大寶頂煤礦矸石及低熱值煤的轉(zhuǎn)運(yùn)業(yè)務(wù)，并同步接收大寶頂煤礦現(xiàn)有運(yùn)輸車輛及人員。

2022年8月23日，國新聯(lián)程與大寶頂煤礦簽訂了《貨物運(yùn)輸協(xié)議》，協(xié)議明確在2022年9月1日至12月30日期間，國新聯(lián)程負(fù)責(zé)大寶頂煤礦+1400m主井煤場的矸石和低熱值煤轉(zhuǎn)運(yùn)，對(duì)大寶頂煤礦原兩臺(tái)運(yùn)輸車輛（川D29730、川D62418）以及駕駛員（陳大明、汪素平）進(jìn)行托管，并負(fù)責(zé)運(yùn)輸車輛的維修、保養(yǎng)、燃油等費(fèi)用支付以及駕駛員的日常管理、工資、保險(xiǎn)福利、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、人身安全。駕駛員工資由大寶頂煤礦暫按400元/工作日標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付，相關(guān)費(fèi)用從應(yīng)支付的運(yùn)輸費(fèi)中扣除。

（二）現(xiàn)場勘驗(yàn)情況。

2022年9月29日，事故調(diào)查組相關(guān)人員對(duì)事故現(xiàn)場進(jìn)行了勘驗(yàn)，情況如下：

事故地點(diǎn)位于大寶頂煤礦+1400m地面煤場，距川D29730運(yùn)輸車輛左后輪外側(cè)3米處。煤場面積約5200㎡（長80m、寬65m），事故車輛停靠在煤場西南部位，車頭面朝西南方向。事故車輛左側(cè)依次布置有鏟車、消防水池，距水池約10m，距鏟車6m，鏟車與消防水池距離約2m；事故車輛右側(cè)依次布置有低熱值煤堆、臨時(shí)廠房、廢棄篩矸機(jī)，事故車距低熱值煤堆4m、距臨時(shí)廠房5m，車頭距廢棄篩矸機(jī)機(jī)尾5m，低熱值煤堆與廢棄篩矸機(jī)約10m；具體車輛與建筑等位置詳見《事故車輛在現(xiàn)場的位置關(guān)系平面圖》。事故發(fā)生地點(diǎn)路面平整，無明顯坡度，無尖銳物品，地面和周邊車輛上無血跡。通過查閱大寶頂煤礦的工業(yè)廣場視頻系統(tǒng)，事發(fā)時(shí)車輛處于停運(yùn)狀態(tài)。

事故車輛為川D29730的紅色東風(fēng)牌中型自卸貨車，核定載重4990Kg，貨箱內(nèi)裝有約2噸的低熱值煤，車輛兩個(gè)后輪分別安裝了主副胎，車胎胎面紋路清晰，主胎為浦林成山（山東）輪胎公司生產(chǎn)的成山牌1100/R20型號(hào)，主胎負(fù)荷能力3550Kg（雙胎），生產(chǎn)日期為2021年第3周（0321），安裝時(shí)間為2022年5月20日，副胎為山東永盛橡膠集團(tuán)生產(chǎn)的樂泰樂牌1100/R20型號(hào)的車胎，生產(chǎn)日期為2020年第27周（2720），安裝時(shí)間為2022年5月20日。車胎爆炸點(diǎn)位于車輛左后輪主胎外側(cè)胎壁，撕裂長度約26cm、寬度約13cm，兩胎中間的地上有一塊長13cm、寬11cm、厚0.8cm的矸石。

經(jīng)事故調(diào)查組成員分析，認(rèn)為造成爆胎的原因?yàn)檐囕v左后輪夾石剮蹭、擠壓主輪胎外側(cè)，造成輪胎損傷后，突發(fā)爆胎。

（三）人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況。

本次事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣169.25萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援過程

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2022年9月28日早班，大寶頂煤礦生產(chǎn)服務(wù)隊(duì)調(diào)度員鮮德果通知攀枝花國新聯(lián)程物流有限公司駕駛員汪素平到+1400m地面煤場轉(zhuǎn)運(yùn)低熱值煤。11時(shí)許，+1400m地面煤場傳出一聲巨響，大寶頂煤礦運(yùn)輸一隊(duì)鏟車司機(jī)李海嘯聽到響聲后立即前往事故地點(diǎn)查看情況，發(fā)現(xiàn)駕駛員汪素平趴在離東風(fēng)車尾部3m左右地上，頭部偏向右側(cè)，嘴角有血。

（二）事故救援情況。

事故發(fā)生后，李海嘯立即向機(jī)電廠房跑去通知大寶頂煤礦運(yùn)輸一隊(duì)副隊(duì)長劉彬，此時(shí)劉彬聽到響聲也在趕往事故地點(diǎn)，兩人在老廠房拐角處相遇后返回事故地點(diǎn)。11時(shí)03分許，劉彬向大寶頂?shù)V調(diào)度匯報(bào)事故情況，礦調(diào)度室接到通知后，第一時(shí)間向礦長李超、值班礦長王永紅和其他礦領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)人員匯報(bào)，同時(shí)下令啟動(dòng)礦應(yīng)急救援預(yù)案，并安排劉彬組織現(xiàn)場人員進(jìn)行救援。劉彬向礦調(diào)度匯報(bào)后，認(rèn)為傷者是大寶頂煤礦生產(chǎn)服務(wù)隊(duì)職工（從2022年9月1日起，傷者實(shí)為國新聯(lián)程職工），就電話通知礦生產(chǎn)服務(wù)隊(duì)隊(duì)長鄭春林，鄭春林接到通知后，立即同鮮德果開車（川DL3865）趕往事故現(xiàn)場，途中鄭春林撥打120急救電話。11時(shí)08分許，鄭春林和鮮德果到達(dá)現(xiàn)場后，同劉彬和李海嘯一起將傷者汪素平抬到川DL3865車上送往攀枝花市第二人民醫(yī)院救治。11時(shí)20分，行駛至沿江社區(qū)路段時(shí)與前來救援的120救護(hù)車相遇，隨后將傷者汪素平轉(zhuǎn)運(yùn)至120救護(hù)車送往攀枝花市第二人民醫(yī)院救治。11時(shí)35分，到達(dá)攀枝花市第二人民醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員立即對(duì)傷者汪素平進(jìn)行搶救。12時(shí)50分，傷者汪素平經(jīng)搶救無效，宣布臨床死亡。

（三）事故善后處理情況。

大寶頂煤礦在處置后續(xù)工作中，財(cái)務(wù)總監(jiān)付紅軍發(fā)現(xiàn)汪素平屬于國新聯(lián)程托管司機(jī)。于是礦調(diào)度員梁愛軍16時(shí)10分聯(lián)系國新聯(lián)程董事長周旭東，并告知相關(guān)情況。周旭東接到大寶頂煤礦通知后，安排副總經(jīng)理劉琨、貿(mào)易部張治平和李金川分別到攀枝花市第二人民醫(yī)院、大寶頂煤礦核實(shí)情況和處置后續(xù)工作。

2022年9月30日，國新聯(lián)程和大寶頂煤礦與汪素平家屬達(dá)成賠償協(xié)議，一次性支付困難救助金、工亡補(bǔ)助金、喪葬費(fèi)等賠償款共計(jì)人民幣119.895萬元，供養(yǎng)遺屬撫恤金由社保基金支付。汪素平遺體已于2022年10月8日火化，賠償款已全部支付完畢，至此，善后工作結(jié)束。

通過調(diào)查，事故調(diào)查組認(rèn)為本次事故應(yīng)急處置反應(yīng)迅速，處置科學(xué)，善后妥當(dāng)。

三、相關(guān)單位和個(gè)人的履職情況

（一）相關(guān)單位管理責(zé)任履職情況。

1.大寶頂煤礦。大寶頂煤礦同國新聯(lián)程簽訂了《貨物運(yùn)輸協(xié)議》，將煤矸石和低熱值煤場地轉(zhuǎn)運(yùn)業(yè)務(wù)交由專業(yè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行管理，更有利于提高工作效率和安全管理。因此，大寶頂?shù)V不再承擔(dān)煤矸石和低熱值煤場地轉(zhuǎn)運(yùn)期間車輛、駕駛員和轉(zhuǎn)運(yùn)過程的安全管理職責(zé)。

2.西區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村和交通運(yùn)輸局。根據(jù)《攀枝花市西區(qū)安全生產(chǎn)委員會(huì)關(guān)于印發(fā)<攀枝花市西區(qū)區(qū)級(jí)部門安全生產(chǎn)工作任務(wù)分工>的通知》(攀西安委〔2022〕15號(hào))規(guī)定,區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村和交通運(yùn)輸局負(fù)有道路營業(yè)性客（貨）運(yùn)輸、汽車客運(yùn)站（場、點(diǎn)）的安全生產(chǎn)源頭監(jiān)督管理職責(zé)。2022年至今組織貨運(yùn)企業(yè)召開安全生產(chǎn)工作會(huì)議6次，檢查道路營業(yè)性客（貨）運(yùn)輸企業(yè)23家次，配合市交通運(yùn)輸局綜合執(zhí)法支隊(duì)、市公安局西區(qū)分局交警大隊(duì)開展聯(lián)合檢查11次，檢查道路營業(yè)性客（貨）運(yùn)輸企業(yè)46家次，落實(shí)了部門監(jiān)管責(zé)任。

（二）國新聯(lián)程主要、分管負(fù)責(zé)人履職情況。

1.周旭東，國新聯(lián)程法人代表、董事長、總經(jīng)理，按照相關(guān)規(guī)定建立健全了公司安全管理機(jī)構(gòu)，配齊安全管理人員，組織制定了各類規(guī)章制度、年度培訓(xùn)計(jì)劃。2022年至9月，組織召開公司安全工作會(huì)3次，安全大檢查9次，事故應(yīng)急演練1次，安全培訓(xùn)5次，事故前一天（9月27日）安排分管安全的副總經(jīng)理開展了運(yùn)輸車輛安全隱患檢查，檢查中事故車輛車況良好、輪胎符合要求。履行了主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)。

2.劉琨，國新聯(lián)程分管安全副總經(jīng)理，按照《攀枝花國新聯(lián)程物流有限公司安全分管副總經(jīng)理崗位責(zé)任制》，具體負(fù)責(zé)管理公司安全生產(chǎn)管理工作。2022年至9月，安排部署了公司“百日安全”生產(chǎn)整治行動(dòng)、節(jié)前安全隱患排查、“迎峰度夏保電煤運(yùn)輸”安全專項(xiàng)檢查等專項(xiàng)行動(dòng)，組織召開安全生產(chǎn)專題會(huì)9次，安全大檢查9次，安全專題培訓(xùn)5次，督促貿(mào)易部每周定期開展安全學(xué)習(xí)，每季度對(duì)運(yùn)營車輛進(jìn)行一次日常保養(yǎng)（非運(yùn)營車輛5000km保養(yǎng)一次），事故前一天（9月27日）安排貿(mào)易部對(duì)運(yùn)輸車輛進(jìn)行了安全隱患檢查，檢查中事故車輛車況良好、輪胎符合要求。履行了安全分管負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)。

事故調(diào)查組在本次事故調(diào)查中，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)監(jiān)管部門、大寶頂煤礦和國新聯(lián)程主要、分管負(fù)責(zé)人履職不到位的情況。

四、事故原因及事故性質(zhì)認(rèn)定

（一）直接原因。

事故車輛（川D29730）左后輪夾石剮蹭、擠壓主輪胎外側(cè)，造成輪胎損傷后，發(fā)生爆胎，產(chǎn)生的沖擊氣壓致使經(jīng)過該位置的駕駛員汪素平受傷，后經(jīng)搶救無效死亡。

（二）間接原因。

1.車輛駕駛員安全意識(shí)淡薄。事故車輛駕駛員汪素平，未按照《攀枝花國新聯(lián)程物流有限公司車輛、設(shè)施、設(shè)備安全管理制度》規(guī)定，在車輛出車前、行駛中、收車后三個(gè)階段開展安全檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并清理左后輪主副輪胎之間卡的石塊，導(dǎo)致輪胎爆胎。

2.車輛駕駛員未開展現(xiàn)場隱患排查。礦區(qū)道路為臨時(shí)性道路，路況條件較差，駕駛員未及時(shí)排查清理運(yùn)輸線路上的零散石塊，導(dǎo)致車輛行駛途中將石塊卡在兩輪胎之間造成輪胎損傷，埋下安全隱患，引起事故發(fā)生。

3.安全管理人員履職不到位。國新聯(lián)程貿(mào)易部（安全管理部門）安全管理人員，對(duì)外派車輛、駕駛員安全管理不到位，未定期對(duì)礦區(qū)轉(zhuǎn)運(yùn)線路進(jìn)行巡線檢查，未收集外派車輛“一日三檢”記錄。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）建議免于追究責(zé)任的個(gè)人。

汪素平，國新聯(lián)程托管駕駛員，安全意識(shí)淡薄，未排查清理運(yùn)輸線路上的石塊，在車輛出車前、行駛中、收車后三個(gè)階段以及運(yùn)輸線路上未開展安全隱患排查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)左后輪主副輪胎之間卡有石塊的安全隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)本次事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

（二）建議給予行政處罰的單位和個(gè)人。

1.國新聯(lián)程，未對(duì)外派運(yùn)輸車輛和駕駛員采取針對(duì)性的管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定給予處罰。

2.張治平，國新聯(lián)程貿(mào)易部部長，負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)管理工作。對(duì)外派運(yùn)輸車輛和駕駛員管理不到位，未定期安排人員檢查轉(zhuǎn)運(yùn)現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)排查運(yùn)輸線路、裝卸點(diǎn)安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（五）項(xiàng)、第四十六條的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定給予處罰。

3.李金川，國新聯(lián)程專職安全管理員，負(fù)責(zé)公司安全檢查和隱患排查工作。未按照《攀枝花國新聯(lián)程物流有限公司專職安全員崗位責(zé)任制》《攀枝花國新聯(lián)程物流有限公司車輛、設(shè)施、設(shè)備安全管理制度》規(guī)定，監(jiān)督外派駕駛員開展車輛“一日三檢”，未定期收集匯總車輛“一日三檢”記錄，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（六）項(xiàng)、第四十六條的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定給予處罰；同時(shí)，企業(yè)按照內(nèi)部管理制度規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)市應(yīng)急管理局。

六、事故防范和整改措施建議

為深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，防范此類事故再次發(fā)生，提出如下措施建議：

（一）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。一是國新聯(lián)程要深刻吸取事故教訓(xùn)，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除安全事故隱患；二是加強(qiáng)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，自覺按照安全管理規(guī)定及規(guī)范進(jìn)行操作；三是加強(qiáng)運(yùn)輸車輛和駕駛員安全管理，認(rèn)真開展安全隱患排查整治，及時(shí)消除車輛和運(yùn)輸線路的安全隱患，堅(jiān)決防止類似事故的再次發(fā)生。

（二）認(rèn)真落實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任。西區(qū)相關(guān)監(jiān)管部門和有關(guān)人員要認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)，加大對(duì)物流運(yùn)輸企業(yè)監(jiān)管執(zhí)法力度，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的安全問題隱患，督促企業(yè)落實(shí)整改到位，并及時(shí)銷號(hào)驗(yàn)收，形成閉環(huán)管理。

（三）舉一反三開展警示教育。各生產(chǎn)經(jīng)營單位要深刻吸取“9·28”事故教訓(xùn)，認(rèn)真開展事故警示教育活動(dòng)，舉一反三，開展安全事故隱患排查，查找各環(huán)節(jié)存在的風(fēng)險(xiǎn)、問題和短板，制定針對(duì)性措施及時(shí)加以整改，切實(shí)將事故隱患消滅在萌芽狀態(tài)，確保企業(yè)安全生產(chǎn)。

 

                                                                                                                                                                            攀枝花國新聯(lián)程物流有限公司

                                                                                                                                                                              “9·28”車輛傷害事故調(diào)查組

                                                                                                                                                                                         2022年11月24日