攀枝花市旭鼎機(jī)械制造有限公司

“5·12”機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告

 

2022年5月12日14時(shí)35分左右，攀枝花市旭鼎機(jī)械制造有限公司沖天爐車間原料、卷?yè)P(yáng)工段原礦破碎崗位發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《四川省安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，按照《攀枝花市人民政府關(guān)于同意授權(quán)釩鈦高新區(qū)管委會(huì)對(duì)轄區(qū)一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理的批復(fù)》（攀府函〔2020〕9號(hào)）文件規(guī)定，成立了由攀枝花釩鈦高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管理委員會(huì)牽頭，有關(guān)部門參加的事故調(diào)查組，并聘請(qǐng)四川省安全科學(xué)技術(shù)研究院參與，全面開展事故調(diào)查處理工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，深入開展事故調(diào)查工作。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，針對(duì)事故暴露出的問題提出了整改和防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故時(shí)間：2022年5月12日 14時(shí)35分左右。

（二）事故地點(diǎn)：攀枝花市旭鼎機(jī)械制造有限公司沖天爐車間原料、卷?yè)P(yáng)工段原礦破碎崗位。

（三）事故類別：機(jī)械傷害。

（四）事故傷亡情況：本次事故造成1人死亡,情況如下：

姓名	性別	年齡	民族	工種	身份證號(hào)碼	戶籍所在地
劉開元	男	59歲	漢族	原料工	510411196304201919	四川省攀枝花市仁和區(qū)金江鎮(zhèn)魚塘村三組44號(hào)

劉開元，攀枝花市旭鼎機(jī)械制造有限公司職工，2021年3月27日與公司簽訂了無(wú)固定期限勞動(dòng)合同，2021年接受公司80學(xué)時(shí)的安全教育再培訓(xùn)，2022年接受了16學(xué)時(shí)的安全教育再培訓(xùn)，從事原料工工作。

（五）直接經(jīng)濟(jì)損失：根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-1986）標(biāo)準(zhǔn)初步核算，此次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約192.5萬(wàn)元（其中，人身傷亡后支出的費(fèi)用約142.5萬(wàn)元，事故罰款暫50萬(wàn)元計(jì)算）。

（六）事故單位情況

攀枝花市旭鼎機(jī)械制造有限公司（以下簡(jiǎn)稱旭鼎機(jī)械制造公司）成立于2011年10月17日，公司類型有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，注冊(cè)地位于攀枝花釩鈦高新區(qū)，法定代表人為鄭國(guó)錢，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼9151040058420820X4，注冊(cè)號(hào)510400000056260。公司現(xiàn)有職工239人，公司設(shè)有辦公室、安全環(huán)保部、營(yíng)銷部、設(shè)備部等部門，配備專職安全管理人員3名。

經(jīng)營(yíng)范圍：鑄造、機(jī)械制造（憑前置許可證許可的范圍和期限經(jīng)營(yíng)）。銷售：機(jī)械設(shè)備、電器設(shè)備、儀器儀表、電線電纜、金屬材料、建筑材料、百貨、五金、交電、化工（不含危險(xiǎn)化學(xué)品）；金屬材料加工。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2022年5月12日08時(shí)左右，旭鼎機(jī)械制造公司沖天爐車間原料、卷?yè)P(yáng)工段當(dāng)班班長(zhǎng)鄧國(guó)祥主持召開班前會(huì)，安排原料破碎工劉開元（死者）、秦兵破礦作業(yè)。

14時(shí)左右，劉開元發(fā)現(xiàn)破礦料倉(cāng)大梁開裂，隨即將這一情況向原料車間主管趙福強(qiáng)反映。趙福強(qiáng)通知沖天爐機(jī)修工到破礦料倉(cāng)進(jìn)行焊接維修。

14時(shí)10左右，機(jī)修工劉宗霖、謝恩貴、余友明、陳文金抵達(dá)破礦料倉(cāng)處了解情況，隨后開始準(zhǔn)備檢修材料。由于此時(shí)沒有進(jìn)行破礦作業(yè)，料倉(cāng)內(nèi)無(wú)礦石，開裂的大梁離作業(yè)水平面高度過(guò)高，趙福強(qiáng)便安排裝載機(jī)添加礦石，提升作業(yè)水平面高度。礦石添加完成后，機(jī)修工謝恩貴向劉開元表示礦石太多，離大梁過(guò)近，作業(yè)空間過(guò)矮，需放一點(diǎn)礦石下去，于是劉開元啟動(dòng)破礦機(jī)開始下料破礦。

14時(shí)35左右，劉開元發(fā)現(xiàn)破礦機(jī)料倉(cāng)出口處發(fā)生卡料，有礦石無(wú)法通過(guò)料倉(cāng)出口進(jìn)入破礦機(jī)中。隨即停下破礦機(jī)，在下料口操作平臺(tái)處使用鋼釬撬礦，試圖將礦石撬落到破礦機(jī)中，在撬礦過(guò)程中，礦石突然垮塌，砸在劉開元手握的鋼釬上，并將其帶倒，頭部左側(cè)太陽(yáng)穴撞擊在礦石棱角上，當(dāng)場(chǎng)昏迷。在旁的趙福強(qiáng)發(fā)現(xiàn)后，立即撥打求救電話并開展緊急施救工作。

（二）事故應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，趙福強(qiáng)立即電話通知生產(chǎn)部長(zhǎng)羅良仲，羅良仲指示趙福強(qiáng)立即撥打120急救電話。趙福強(qiáng)通知120后，將劉開元從受傷位置轉(zhuǎn)移到料倉(cāng)外，與當(dāng)班班長(zhǎng)鄧國(guó)祥一起對(duì)傷者進(jìn)行胸部按壓急救。羅良仲在接到事故報(bào)告后立即趕往現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)通知安環(huán)部經(jīng)理周翔軍和公司副總陳偉偉。14：40左右，公司相關(guān)負(fù)責(zé)人到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，繼續(xù)對(duì)劉開元進(jìn)行施救，約15分鐘后，救護(hù)車到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)將劉開元轉(zhuǎn)移至攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院搶救。最終劉開元因傷勢(shì)過(guò)重?fù)尵葻o(wú)效，攀枝花市第五人民醫(yī)院于2022年5月13日0時(shí)36左右宣布死亡。

（三）事故處置情況

事故發(fā)生后，釩鈦高新區(qū)管委會(huì)高度重視，一是責(zé)令旭鼎機(jī)械制造公司立即停止生產(chǎn)；二是成立專門的善后工作領(lǐng)導(dǎo)組，指導(dǎo)旭鼎機(jī)械制造公司開展善后處理工作，要求旭鼎機(jī)械制造公司積極配合職能部門開展善后處理，安撫死者家屬、協(xié)商賠償?shù)裙ぷ鳎蝗橇⒓闯闪⑿穸C(jī)械制造公司“5.12”事故調(diào)查組，按照事故調(diào)查處理“四不放過(guò)”原則開展調(diào)查；四是對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘察，并對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行封存；五是組織轄區(qū)企業(yè)召開事故警示會(huì)，通報(bào)事故情況，要求企業(yè)舉一反三，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，立即開展安全大檢查，消除事故隱患；六是提出做好現(xiàn)場(chǎng)圍閉和保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)等意見和工作要求。

2022年5月13日，旭鼎機(jī)械制造公司與死者家屬協(xié)商善后賠償問題，就善后賠償問題協(xié)商達(dá)成一致，簽訂了工亡賠償協(xié)議，一次性支付死者家屬工亡撫恤金共計(jì)人民幣142.5萬(wàn)元。

三、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)

事故調(diào)查組依法對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘查，及時(shí)提取了相關(guān)證據(jù)材料，對(duì)事故相關(guān)人員進(jìn)行了調(diào)查詢問，并邀請(qǐng)四川省安全科學(xué)技術(shù)研究院技術(shù)人員對(duì)事故原因進(jìn)行了技術(shù)分析，出具了《攀枝花市旭鼎機(jī)械制造有限公司“5.12”事故專家組技術(shù)分析意見》，經(jīng)過(guò)分析討論，認(rèn)定了事故原因和性質(zhì)。

（一）直接原因

沖天爐車間原料、卷?yè)P(yáng)工段原料破碎崗位員工劉開元在處理原礦卡料過(guò)程中，礦石下落砸到其手握的鋼釬上，被鋼釬帶倒，頭部撞擊到礦石上，是造成事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.沖天爐車間原料、卷?yè)P(yáng)工段原料破碎區(qū)域作業(yè)環(huán)境長(zhǎng)期處于不安全狀態(tài)。旭鼎機(jī)械制造公司在隱患排查過(guò)程中，未能及時(shí)排查出下料口操作平臺(tái)存在的安全隱患，對(duì)破碎料倉(cāng)下料口操作平臺(tái)空間狹小、無(wú)防護(hù)措施、平臺(tái)周邊欄桿高度不夠、欄桿間距大等安全隱患未能及時(shí)消除。

2.旭鼎機(jī)械制造公司風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控工作落實(shí)不到位，對(duì)“破碎機(jī)卡料處置”作業(yè)活動(dòng)的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全，安全控制措施制定不全。旭鼎機(jī)械制造公司雖然編制了《安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控報(bào)告》，進(jìn)行了作業(yè)活動(dòng)安全分析，制定了安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控措施，但在針對(duì)“破碎機(jī)卡料處置”的作業(yè)活動(dòng)安全分析中，僅對(duì)“誤啟動(dòng)設(shè)備”和“站位不當(dāng)”進(jìn)行了分析，未對(duì)“原礦石垮塌”進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，未針對(duì)“原礦石垮塌”制定分級(jí)管控措施。

3.《沖天爐原料破碎崗位安全操作規(guī)程》不完善。旭鼎機(jī)械制造公司雖然編寫了《沖天爐原料破碎崗位安全操作規(guī)程》，但規(guī)程中僅有簡(jiǎn)單的操作要求，未對(duì)崗位風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)和分析、未明確崗位操作內(nèi)容，未明確異常狀況（如原礦石過(guò)大）的判斷和處置，未明確卡料時(shí)的應(yīng)急操作流程。

4.安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)不健全。旭鼎機(jī)械制造公司未按《冶金企業(yè)和有色金屬企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)定》（總局令91 號(hào)）第十條規(guī)定足額配備專職安全生產(chǎn)管理人員，關(guān)于調(diào)整安全環(huán)保部的通知（旭鼎安字（〔2022〕03）文件公司任命周翔軍為安全環(huán)保部部長(zhǎng)，羅良仲為安全主管、職業(yè)衛(wèi)生管理員，公司僅配備2名兼職安全管理人員。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，此次事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、相關(guān)負(fù)有管理職責(zé)部門的安全監(jiān)管履職情況

釩鈦高新區(qū)應(yīng)急管理局按照三定方案、《安全生產(chǎn)職責(zé)清單》的規(guī)定，制定了年度安全工作要點(diǎn)、監(jiān)管執(zhí)法計(jì)劃，按照國(guó)家、省、市安全生產(chǎn)工作安排部署，2022年至至今，先后開展安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)、歲末年初百日安全大會(huì)戰(zhàn)、“護(hù)安2022”監(jiān)管執(zhí)法、“主要負(fù)責(zé)人履職”專項(xiàng)執(zhí)法、工貿(mào)企業(yè)環(huán)保設(shè)施等監(jiān)督檢查工作。依照年度監(jiān)管執(zhí)法計(jì)劃和專項(xiàng)監(jiān)管執(zhí)法計(jì)劃，采取重點(diǎn)檢查、“雙隨機(jī)”抽查等方式對(duì)2022年旭鼎機(jī)械制造公司開展監(jiān)督檢查復(fù)查13次，組織有限空間作業(yè)培訓(xùn)1次，督促企業(yè)排查整治安全隱患問題，依法查處違法違規(guī)行為，推動(dòng)企業(yè)落實(shí)安全責(zé)任，按要求正常履職。

科技創(chuàng)新和經(jīng)濟(jì)發(fā)展局按照三定方案、《安全生產(chǎn)職責(zé)清單》的規(guī)定，認(rèn)真執(zhí)行“三管三必須”原則，切實(shí)落實(shí)分級(jí)分類和屬地監(jiān)管職責(zé)，在行業(yè)規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)劃、技術(shù)改造、推動(dòng)過(guò)剩產(chǎn)能退出、產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)等方面統(tǒng)籌考慮安全生產(chǎn)，對(duì)旭鼎備案內(nèi)容進(jìn)行核實(shí)1次，對(duì)旭鼎安全生產(chǎn)投入資金進(jìn)行檢查2次,對(duì)旭鼎開展節(jié)前安全檢查2次，推動(dòng)企業(yè)落實(shí)安全責(zé)任，按要求正常履職。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

調(diào)查組根據(jù)事故調(diào)查核實(shí)的情況和事故原因分析，依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員進(jìn)行事故責(zé)任認(rèn)定并提出如下處理建議：

（一）建議給予行政處罰的單位

旭鼎機(jī)械制造公司，未全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控工作落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)不健全是本次事故責(zé)任單位。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條第一款和第四十四條第一款的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百十四條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由攀枝花釩鈦高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管理委員會(huì)授權(quán)釩鈦高新區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其處以罰款五十萬(wàn)元的行政處罰。

（二）建議給予行政處罰的個(gè)人

1.劉開元，男，59歲，旭鼎機(jī)械制造公司沖天爐車間原料工。安全意識(shí)淡薄，無(wú)視安全風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)因素辨識(shí)不清，冒險(xiǎn)作業(yè)，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)主要直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。

2.鄭國(guó)錢，男，39歲，旭鼎機(jī)械制造公司法定代表人，主持本公司全面工作。落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制不力，未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)本起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由攀枝花釩鈦高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管理委員會(huì)授權(quán)釩鈦高新區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其處以2021年年收入百分之四十的罰款。

3.陳偉偉，男，35歲，旭鼎機(jī)械制造公司生產(chǎn)、安全、環(huán)保副總。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除現(xiàn)場(chǎng)存在的生產(chǎn)安全事故隱患（長(zhǎng)期以來(lái)，料倉(cāng)經(jīng)常發(fā)生原礦堵塞，常規(guī)操作都是需要人工去撬），安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力，未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，暫停其安全生產(chǎn)知識(shí)管理能力考核合格證，建議由攀枝花釩鈦高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管理委員會(huì)授權(quán)釩鈦高新區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其處以2021年年收入百分之三十的罰款。

（三）不予問責(zé)建議。

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查核實(shí)，本次事故中釩鈦高新區(qū)應(yīng)急管理局、科技創(chuàng)新和經(jīng)濟(jì)發(fā)展局依法履行了相關(guān)職責(zé)，建議不予問責(zé)。

   （四）刑事移交情況

本次調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)有存在違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)等符合移送刑事調(diào)查條件的人員情形。

六、事故防范和整改措施

1.旭鼎機(jī)械制造公司要深刻汲取此次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，完善安全風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制和安全操作規(guī)程，工會(huì)參與協(xié)調(diào)企業(yè)對(duì)職工安全教育教育工作，要使從業(yè)人員熟練掌握本職崗位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全操作規(guī)程和應(yīng)急處置能力，并在工作中貫徹落實(shí)。

2.旭鼎機(jī)械制造公司要配齊配強(qiáng)安全管理人員，應(yīng)嚴(yán)格按照《冶金企業(yè)和有色金屬企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)定》第十條規(guī)定至少配備3名專職安全生產(chǎn)管理人員。

　　3.旭鼎機(jī)械制造公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)作業(yè)區(qū)域存在危險(xiǎn)因素的崗位現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作，不斷提高安全生產(chǎn)事故隱患排查和治理的力度，采取技術(shù)、管理措施，聽取工會(huì)的意見，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并通過(guò)職工大會(huì)或者職工代表大會(huì)、信息公示欄等方式向從業(yè)人員通報(bào)。

4.旭鼎機(jī)械制造公司應(yīng)認(rèn)真落實(shí)安全防護(hù)措施，充分分析每個(gè)崗位、每個(gè)環(huán)節(jié)、每個(gè)工藝等危險(xiǎn)危害因素，明確危險(xiǎn)危害，分析辨識(shí)設(shè)備、場(chǎng)所的風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)危險(xiǎn)區(qū)域設(shè)置必要且完善的防護(hù)措施，解決風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)盲區(qū)。同時(shí)，消除破碎機(jī)下料操作平臺(tái)的安全隱患，對(duì)該平臺(tái)拓寬增高，按標(biāo)準(zhǔn)安裝防護(hù)欄桿，并優(yōu)化破礦機(jī)下料操作，減少堵料情況的發(fā)生。

5.旭鼎機(jī)械制造公司在事故調(diào)查結(jié)案后一個(gè)月內(nèi)，制作完成事故警示教育片，加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)警示教育，并將事故警示教育片提交釩鈦高新區(qū)安辦備案，同時(shí)按照“四不放過(guò)”原則召開事故分析和警示教育會(huì)，并做到舉一反三，杜絕類似事故的發(fā)生。

6.行業(yè)監(jiān)管部門必須按照“三管三必須”要求，通過(guò)行業(yè)監(jiān)管履行職責(zé)，推動(dòng)企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)。

 

 

 

                                                                     

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                                 “5·12”機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告