攀枝花鋼城集團有限公司廢舊物資分公司“4·13”生產安全事故調查報告

 

2022年4月13日16時10分左右，攀枝花鋼城集團有限公司廢舊物資分公司發生一起機械傷害事故，造成1人死亡。

根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》（省政府令第225號）規定和《攀枝花市人民政府關于同意授權市應急管理局對有關單位一般生產安全事故調查處理的批復》（攀府函〔2019〕173號）授權，市應急管理局牽頭成立了攀枝花鋼城集團有限公司廢舊物資分公司“4·13”機械傷害事故調查組，市紀委監委、市公安局、市總工會、市經濟和信息化局等有關部門派員組成，全面開展事故調查處理工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘驗、調閱資料、詢問有關當事人等方式，查明了事故發生的經過，分析清楚了事故發生的原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，并針對事故暴露出的問題提出了整改和防范措施。現將有關情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故時間：2022年4月13日16時10分

（二）事故地點：攀鋼集團攀枝花鋼釩有限公司提釩煉鋼廠5^#轉爐爐后渣道

（三）事故類別：機械傷害

（四）事故傷亡情況：死亡1人，詳情如下：

姓名	性別	年齡	民族	工種
姜仕鳳	男	36歲	漢族	清渣工

姜仕鳳，廢舊物資分公司廢舊一車間職工，2008年11月進入廢舊物資分公司，與公司簽訂了勞動合同（無固定期限），接受了三級安全教育和年度安全再培訓，生前從事清渣工工作。

（五）直接經濟損失：根據《企業職工傷亡事故分類標準標準》（GB6441-1986）標準初步核算，此次事故造成直接經濟損失約279.94萬元。

二、事故單位相關情況

（一）單位概況。

1.攀枝花鋼城集團有限公司廢舊物資分公司（以下簡稱“廢舊物資分公司”）。

廢舊物資分公司系攀枝花鋼城集團有限公司下屬二級單位，現有員工394人，其中正式職工387人、勞務工7人；設置生產安全設備部、財務部、銷售部、人力資源、綜合部等5個職能管理科室及一車間、二車間、三車間、脫硫車間、鐵粉車間等5個車間。公司的業務主要有：承包煉鋼廠液態鋼渣、鑄余渣、脫硫渣的翻卸和廢棄資源綜合利用，提釩和轉爐渣清理、挖運，提釩指掛吊作業，煉鐵5座高爐固態殘渣的回收、還原鐵粉生產、銷售等。

廢舊物資分公司主要負責人：范澤宇，持安全生產知識和管理能力考核合格證，有效期至2023年8月17日。

一車間系廢舊物資分公司下屬生產經營單元，現有員工79人，其中正式職工72人、勞務工7人，下設7個班，負責煉鋼廠冶煉作業區范圍內7座轉爐爐下渣的清理、挖運，脫硫提釩新區和老區脫硫扒渣的清理、挖運，脫硫提釩區域地面指掛吊作業，提釩加料跨３^#遙控吊車操作和絕廢渣裝卸工作，脫硫２、３道鐵水揭蓋機異常處置等工作。

2.攀枝花鋼城集團有限公司鋼協分公司（以下簡稱“鋼協分公司”）。

鋼協分公司為攀枝花鋼城集團有限公司下屬二級單位，現有員工1015人，其中正式職工691人、勞務工324人。設置綜合部、財務部、安全運行部、經營部等4個職能管理科室及轉爐公輔、連鑄公輔、綜合、維檢、修砌等5個作業區。鋼協分公司主要業務有：負責煉鋼廠區域范圍內吊車、廢鋼切割、污水處理（板坯）、除塵、凈汽化、污泥系統等生產輔助設備操作及點檢維護，負責各層平臺清灰，負責鋼包、1^#方坯RH功能性承包，負責煉鋼冶金地面車輛維護檢修業務等。

鋼協分公司主要負責人：明劍，持安全生產知識和管理能力考核合格證，有效期至2023 年8月24日。

鋼協分公司維檢作業區現有職工147人，其中正式職工101人、勞務工46人。主要負責鋼協分公司所有項目的設備維護及檢修，包括本次鋼包車檢修維護。

3.攀鋼集團攀枝花鋼釩有限公司提釩煉鋼廠基本情況（以下簡稱“提釩煉鋼廠”）。

提釩煉鋼廠系攀鋼集團攀枝花鋼釩有限公司下屬生產單位，現有職工1411人，均為正式職工；設有生產技術及安全管理、設備管理、綜合等3個科室及冶煉、運轉、方坯連鑄、板坯連鑄等4個作業區。主要從事鋼水冶煉、爐外精煉、連鑄機澆鑄等工作，年產鋼590萬噸、釩渣26萬噸。

提釩煉鋼廠主要負責人謝峰，持安全生產知識和管理能力考核合格證，有效期至2023年8月18日。

此次事故發生在冶煉作業區，該作業區現有職工人數378人，下設20個班組。

（二）工程概況。

提釩煉鋼廠于4月8日下達5^#轉爐檢修周計劃，4月12日下午調度會組織設備管理室、鋼協分公司、冶煉作業區等單位部署5^#轉爐檢修具體工作，其中鋼包車、渣車定修項目由鋼協分公司維檢作業區承擔，會后在廠OA內部網絡上公布《5^#轉爐定修計劃表》，表中對鋼包車、渣車檢修開展了風險辨識、制定了安全管控措施，該信息公告至全廠職工以及廢舊物資分公司和鋼協分公司。4月13日15時30分，提釩煉鋼廠冶煉作業區脫硫提釩丁班倒班作業長龔鋼將5^#爐檢修及相關信息告知給廢舊物資分公司丁班班長趙宗生，要求趙宗生班前會對班組職工傳達。

鋼協分公司維檢作業區于2022年4月13日白班班前會，對5^#轉爐鋼包車、渣車定修工作任務進行安排，計劃定修約8小時，即從白班上班后9時30分開始到下午結束，檢修項目實施作業單位鋼協分公司的職工岳宇是作為本次檢修項目的負責人、現場試車負責人、試車監護人。

（三）事故現場情況。

涉事區域為提釩煉鋼廠5^#轉爐爐后渣道，涉事車輛為5^#爐鋼包車，系盛鋼容器地面運輸車輛，涉事作業為5^#轉爐每月定期檢修作業及料槽吊運作業。5^#轉爐渣道區域鋼包車和渣車檢修，鋼包車與渣車在同一軌道，兩車間距0.6米。渣道外圍有一條人行通道。事故現場示意圖見附件。

三、事故經過及救援情況

（一）事故經過。

2022年4月13日9時30分，鋼協分公司維檢作業區開始對5^#轉爐鋼包車、渣車進行定修，15時40分左右，鋼包車、渣車檢修作業結束，岳宇組織試車。檢修人員將紅燈、道卡、紅旗和安全警戒線等檢修安全措施拆除，歸還操作牌后聯系攀鋼釩煉鋼廠冶煉作業區5^#轉爐爐長、鋼包車操作人員余建華配合。余建華和岳宇一起下到試車現場，兩人觀察鋼包車周圍無人和障礙物后，16時10分開始試車。余建華操作鋼包車，岳宇站在渣道南側監護鋼包車運行狀況，余建華先點動鋼包車向南運行，車體未動，余建華又向北點動操作，車體向北運行。突然，岳宇看見北面有電筒晃動燈光，立即示意余建華停車。

在鋼包車和渣車檢修作業完畢、單體試車同時，為提釩煉鋼廠從事鋼渣翻卸服務的廢舊物資分公司廢舊一車間職工姜仕鳳（男，36歲，清渣工，工齡15年，本工種工齡1年）和任斌（男，35歲，遙控吊車司機，工齡14年，本工種工齡1年）兩人，在提釩煉鋼廠冶煉作業區脫硫提釩區域提釩跨從事倒運料槽作業，任斌負責遙控操作提釩3號吊車，姜仕鳳配合任斌吊料槽摘取鉤作業，兩人配合在提釩跨東頭吊起料槽后，任斌遙控操作吊車向提釩跨西頭運行，姜仕鳳跟隨任斌前行，行走至5^#轉爐爐后，任斌沿渣道外圍安全通道行走到提釩跨西頭，姜仕鳳從鋼包車與渣罐車之間（兩車之間距離0.6米）穿行，被試車啟動運行的鋼包車撞擊，擠壓在鋼包車和渣罐車之間受傷。

（二）應急救援和事故報告情況。

事故發生后，任斌立刻將現場情況匯報給廢舊一車間車間主任王麗榮，王麗榮隨即撥打“120”醫院急救電話，同時向廢舊物資分公司報告。按照事故報告相關規定，事故情況逐級分別向提釩煉鋼廠調度室、提釩煉鋼廠安全環保室、攀鋼釩公司、鋼城集團、攀鋼集團公司，以及攀枝花市應急管理局、東區應急管理局、東區公安分局等部門上報。4月13日16時20分，攀鋼總醫院急救車趕到；16時35分，姜仕鳳被送到攀鋼總醫院；17時45分，攀鋼總醫院經全力搶救無效，宣布姜仕鳳死亡。市應急管理局、東區應急管理局、東區公安分局向陽派出所等部門接報后，相關人員立即趕赴事故現場，對現場保護、善后處理、事故調查等工作提出意見和要求。截止2022年4月26日，善后處理完畢。

四、相關單位的履職情況

提釩煉鋼廠

一是做好檢修任務安排和信息傳遞。提釩煉鋼廠4月8日下達5^#轉爐周計劃，4月12日14:00組織檢修平衡會，組織鋼協分公司等檢修單位安排具體檢修內容，并在提釩煉鋼廠OA內部網絡上發布《5^#轉爐定修計劃表》，其中鋼包車、渣車檢修開展了風險辨識、制定了安全管控措施。該信息供全廠職工以及廢舊物資分公司和鋼協分公司。4月13日15時30分，提釩煉鋼廠冶煉作業區脫硫提釩丁班倒班作業長龔鋼將5^#爐檢修及相關信息傳遞給廢舊物資分公司丁班班長趙宗生。二是做好相關方現場的安全監管。督促在提釩煉鋼廠區域作業的廢舊物資分公司和鋼協分公司兩家單位簽訂了《2022年度同一區域作業安全管理協議書》，2022年以來，提釩煉鋼廠對廢舊物資分公司、鋼協分公司作業現場開展7次安全檢查，發現問題隱患14項，督促兩家單位落實整改，整改率100%。三是對廢舊物資分公司、鋼協分公司實施統一協調管理。提釩煉鋼廠將鋼協分公司、廢舊物資分公司領導納入廠安環委、廠安環辦成員，共同研究解決安全管理問題；每季度召開一次相關方安全專題交流會，鋼協分公司和廢舊物資分公司領導參加并發言；召開全廠安全員周例會時，廢舊物資分公司和鋼協分公司安全管理人員參加。四是做好相關方針對性安全教育。提釩煉鋼廠冶煉作業區利用班前會、周安會，及時組織班組職工（含廢舊職工）學習相關安全規章制度，如：1月26日丁班夜班班前會，冶煉作業區脫硫提釩丁班組織學習了《冶煉作業區安全環保綜治管理細則》，廢舊物資分公司職工姜仕鳳有簽字記錄；作業區安全員于2022年3月份對廢舊物資分公司職工開展全員培訓，重點講解了新安全生產法和典型事故案例分析、提釩煉鋼廠現場應急處置方案等內容。

五、事故原因及性質

事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則開展事故調查，通過調查取證，認定本次事故發生的原因及性質如下：

（一）直接原因。

姜仕鳳安全意識淡薄，違反提釩煉鋼廠《冶煉作業區安全環保綜治管理細則》第24.3條規定“兩罐車間距較小（小于5米）可能危及人身安全的情況下，禁止跨入兩罐車之間，若因生產必須進入兩車之間，必須與各操作點的操作工聯系好，并安排專人監護后，方可進入，特殊情況下，停電后再作業”的規定，違章冒險從兩臺罐車之間（兩車之間距離600mm）穿行，并被罐車試車啟動擠壓受傷致死是造成此次事故的直接原因。

（二）間接原因。

1.廢舊物資分公司。對死者姜仕鳳日常安全培訓和教育不到位，隱患排查治理落實不到位，對職工擅自穿越危險區域的違章作業行為查處不力，是造成此次事故的主要管理原因。

2.鋼協分公司。風險分級管控工作落實不到位，檢維修作業制度不健全，檢修作業現場安全管控不嚴，現場安全管理管理制度不落實，檢修試車階段安全措施未落實，是造成此次事故的重要管理原因。

一是岳宇組織試車過程中未落實試車安全措施，違反《地面車輛（機械）檢修作業（安全技術方案）安全標準確認卡》中第10條“試車時，必須做好聯系呼應確認、檢查確認、行走確認”之規定。

二是提前拆除設置罐車檢修區域的安全警戒線，導致罐車移動區域無警示和隔離措施；岳宇站在距鋼包車事故點48米處聯系試車，無法有效觀察和確認人員進入鋼包車和渣罐車之間狀況，也未安排其他人員監護。

三是風險分級管控工作落實不到位，對鋼包車、渣車檢修作業的安全風險辨識不全，未制定安全管控措施。《2022年鋼協分公司維檢作業區風險辨識、風險評價和風險策劃表》內容中，未對檢修鋼包車、渣車涉及機械傷害危險因素開展辨識。

四是鋼協分公司維檢作業區《地面車輛線上作業專項管理規定》中要求“檢修完后，及時拆除安全設施，確認人員撤離，送電，還操作牌，與現場人員共同試車”，制度中未明確安全設施拆除后，對地面車輛試車安全措施的具體內容。

（三）事故性質。

經調查認定，此次事故是一起一般生產安全責任事故。

六、事故責任認定和處理建議

調查組根據事故調查核實的情況和事故原因分析，依據安全生產法律、法規規定，對事故有關責任單位和責任人員進行事故責任認定并提出如下處理意見：

（一）建議給予行政處罰的單位。

1.廢舊物資分公司，未全面落實企業安全生產主體責任，安全教育培訓不到位；未嚴格督促從業人員嚴格執行單位的操作規程，是本次事故責任單位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款和第四十四條第一款的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項的規定，建議由攀枝花市應急管理局依法對其處以罰款五十萬元的行政處罰。

2.鋼協分公司，未全面落實企業安全生產主體責任，安全風險分級管控工作落實不到位，是本次事故責任單位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第一款和第四十四條第一款的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項的規定，建議由攀枝花市應急管理局依法對其處以罰款五十萬元的行政處罰。

（二）建議給予行政處罰的人員。

1.姜仕鳳，男，36歲，廢舊物資分公司廢舊一車間職工。安全意識淡薄，無視安全風險，對現場危險因素辨識不清，違反安全操作規程，冒險作業，應對本次事故負主要直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。

2.范澤宇，男，中共黨員，廢舊物資分公司總經理，主持本公司全面工作。未嚴格督促、檢查本單位安全生產工作，未及時發現并消除現場存在的生產安全事故隱患，安全生產工作督促、檢查不力，未正確履行安全生產管理職責，對本起事故負有領導責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規定，建議由攀枝花市應急管理局依法對其處以2021年年收入百分之四十的的罰款。

3.王麗榮，男，中共黨員，廢舊物資分公司廢舊一車間主任，負責車間現場全面工作，持安全生產知識管理能力考核合格證。未嚴格督促、檢查本單位安全生產工作，未及時發現并糾正從業人員違章作業，對事故發生負有主要管理責任，其行為違反《安全生產法》第二十五條第一款（五）、（六）項規定，依據《安全生產法》第九十六條規定，暫停其安全生產知識管理能力考核合格證，建議由攀枝花市應急管理局對其處以2021年年收入百分之三十的罰款。

4.明劍，男，中共黨員，鋼協分公司總經理，主持公司全面工作。公司安全管理制度不健全、未嚴格組織建立并落實安全風險分級管控工作機制，對本起事故負有領導責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規定，建議由攀枝花市應急管理局依法對其處以2021年年收入百分之四十的行政處罰。

5.辛全峰，男，中共黨員，鋼協分公司維檢作業區主任，負責車間現場安全管理工作，負責車間現場全面工作，持安全生產知識管理能力考核合格證。未嚴格督促、檢查本單位安全生產工作，未及時發現風險分級管控工作落實不到位情況，對事故發生負重要管理責任。對事故發生負有重要管理責任，其行為違反《安全生產法》第二十五條第一款（五）項規定，依據《安全生產法》第九十六條規定，暫停其安全生產知識管理能力考核合格證，建議由攀枝花市應急管理局對其處以2021年年收入百分之三十的罰款。

6.岳宇，男，鋼協分公司維檢作業區職工。作為檢修項目負責人，組織試車過程中未落實試車安全措施，其行為違反了《四川省安全生產條例》第四條規定，對事故發生負有直接責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（二）項的規定，建議由攀枝花市應急管理局對其處以0.8萬元罰款的行政處罰。

（三）不予問責建議。

經事故調查組調查核實，本次事故中攀枝花市經濟和信息化局、攀枝花市應急管理局、攀鋼釩公司提釩煉鋼廠等3家部門和單位依法履行了相關職責，建議不予問責。

七、隱患整改和事故防范措施

（一）廢舊物資分公司要牢固樹立“以人為本、生命至上”的安全發展理念，切實履行安全生產責任制度，深刻吸取事故教訓，提高防范事故意識。一是立即開展全員警示教育，對照此次事故暴露出的問題進行排查治理；二是建立健全公司全員安全生產責任制，完善安全生產管理體系，公司從制度上要求領導要加強對各項目監督檢查力度，防止管理松懈，加強對員工的管理，加大“三違”考核力度。三是加強職工培訓教育，制訂實施針對性和實用性的培訓方案，加強員工崗位安全操作規程教育培訓工作，確保培訓質量和效果，提高員工對安全風險的辨識和防范能力，嚴格考核制度，未經培訓或者考核不合格的，不得上崗作業。

（二）鋼協分公司應切實增強現場管理人員安全意識，切實增強“以人為本、生命至上”理念，加強風險分級管控工作機制建設，提升風險管控能力。一是對檢維修作業全過程（包括試車階段）的安全風險開展辨識，二是修訂地面車輛線上作業專項管理規定，明確試車過程的安全檢查、安全確認、安全警戒、安全監護等具體安全防范措施內容，三是加強現場安全檢查、巡查工作，督促職工抓好落實，四是加強職工培訓教育，制訂實施針對性和實用性的培訓方案，加強員工崗位安全操作規程教育培訓工作，確保培訓質量和效果，提高員工對安全風險的辨識和防范能力，嚴格考核制度，未經培訓或者考核不合格的，不得上崗作業。

 

 

攀枝花鋼城集團有限公司廢舊物資分公司

“4·13”生產安全事故調查組