2020年1月7日23時41分，攀鋼集團鈦業有限責任公司鈦冶煉廠（以下簡稱“鈦冶煉廠”）運轉作業區2^#氧氣站，一臺50m³氧氣儲罐發生爆炸事故，造成一人死亡。根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）規定和攀枝花市人民政府《關于同意授權市應急管理局對有關單位一般生產安全事故調查處理的批復》（攀府函〔2019〕173號）授權，市應急管理局牽頭成立了攀鋼集團鈦業有限責任公司鈦冶煉廠“1·7”事故調查組，由市應急管理局、市紀委監委、市公安局、市總工會、市經濟和信息化局、市市場監管局、釩鈦高新區應急生態局等有關部門派員和專家組成，全面開展事故調查處理工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘驗、調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，針對事故暴露出的問題提出了整改和防范措施。現將有關情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故時間：2020年1月7日23時41分。

（二）事故地點：攀鋼集團鈦業有限責任公司鈦冶煉廠運轉作業區2^#氧氣站。

（三）事故類別：容器爆炸。

（四）事故傷亡情況：本次事故造成1人死亡，情況如下：

姓名	性別	年齡	民族	文化程度	損失 工作日
肖大梅	女	49歲	漢	初中	6000

（五）直接經濟損失：依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986），事故造成直接經濟損失約174萬元。

（六）事故單位相關情況

1．事故單位概況

攀鋼集團鈦業有限責任公司(以下簡稱“鈦業公司”)是專門負責加工、生產和銷售鈦產品及鈦產業技術開發的單位，主要產品有鈦渣、鈦精礦、鈦白粉等。公司統一社會信用代碼：91510400765069034P。法定代表人為王長民，依法取得安全生產知識和管理能力考核合格證，證書編號：510402196412013011，有效期：2019年9月24日至2022年9月23日。

鈦冶煉廠是鈦業公司下屬鈦渣生產單位，主要負責人為陳小勇，依法取得安全生產知識和管理能力考核合格證，證書編號：51040219691228343X，有效期：2020年1月2日至2023年1月 1日。主要生產鈦渣及鐵、鋼等產品，現有職工455人，下設冶煉作業區、特鋼作業區、成品作業區、運轉作業區、點維作業區等五個作業區。其中，運轉作業區為其他作業區提供公輔及能源，此次事故發生在運轉作業區2^#氧氣站，主要為特鋼作業區鋼、鐵制品（產量6萬噸/年）生產提供氧氣。

鈦冶煉廠特鋼作業區鋼產品冶煉工藝路線為：高溫鐵水—EBT電爐—LF爐—澆注，鋼水在EBT電爐冶煉時需要2^#氧氣站供氧，向鋼水中吹氧脫碳以滿足鋼產品碳元素含量要求，每爐鋼的冶煉時間約2.5小時，用氧時間約2小時；鋼包澆注完畢，需要2^#氧氣站供氧清洗鋼包內壁殘渣以及鋼包底部殘鐵。鐵產品冶煉工藝路線為：高溫鐵水—LF爐—鑄鐵機澆注。

2．事故區域2^#氧氣站相關情況

2^#氧氣站是“鈦業公司鈦冶煉廠鐵水循環利用項目”公輔配套設施，于2013年開工建設，2014年投用。氧氣主要供應15噸電爐、鋼包吹口、鋼包清理、鑄造區域使用。供氣方式為液體加壓泵（2臺）和氣化器（2臺）供氧，各1用1備。

站內設備主要有4臺低溫液體儲槽、4臺低溫泵、4臺氣化器、1臺50m³氧氣儲罐（以下簡稱氧氣儲罐）、1臺氬氣儲罐。

（1）氧氣儲罐基本情況

2015年11月，鈦冶煉廠清理了鐵水循環利用項目的遺留問題。根據《鈦冶煉廠鐵水循環項目工程遺留問題處理的會議紀要》，鈦冶煉廠2017年增加1臺50m³氧氣儲罐并投運，同年7月25日完成壓力容器注冊登記，并取得特種設備使用登記證，編號：容2MC川DG7129，實行3年1檢。

2017年10月30日，鈦冶煉廠運轉作業區崗位人員檢查發現該氧氣儲罐罐體底部排污口接管與封頭間焊縫和封頭本體開裂，立即停用，并返廠維修。2019年10月底，修復后的氧氣儲罐再次投運。

（2）2^#氧氣站控制系統情況

2^#氧氣站供氧系統共有2臺低溫液體儲槽、2臺低溫泵和2臺氣化器。氣化器出口端各有1臺壓力變送器（0～4Mpa）和1只雙金屬溫度計對氣化后氧氣的壓力、溫度進行檢測并與低溫泵進行連鎖控制。壓力變送器型號PMC51——2KK26/0，測量范圍：-0.1～4MPa，雙金屬溫度計型號：WSS，測量范圍-40～80℃。在自動狀態下運行時，當壓力低于1.0MPa自動啟動液氧泵，高于1.5MPa時液氧泵自動停止運行；雙金屬溫度計溫度檢測信號直接通過中間繼電器直接接入電氣控制回路（現場整定值為-25～45℃）。氧氣儲罐至用戶點設有流量計，顯示氧氣的瞬時流量。

二、事故經過和應急救援、報告情況

（一）事故經過

2020年1月7日，19：30左右，鈦冶煉廠運轉作業區倒班（乙班）作業長王遠軍組織當班16名職工召開班前會，安排當班工作任務，提出安全工作要求。19：35左右，2^#氧氣站白班職工閆小菊與夜班接班職工肖大梅（工齡32年，泵站操作工）完成交接班。

19:46（2^#氧氣站監控錄像顯示時間，比北京時間慢4分鐘，本段描述時間均為“監控錄像顯示時間”），肖大梅啟動1^#液氧泵（該液氧泵自動控制聯鎖為壓力高于1.5MPa時自動停運，低于1.0MPa時自動啟動）。20:16，停泵準備往1^#氧氣低溫液體儲槽充裝液氧。20:58，液氧槽車（川D31597）到2#氧氣站。21:06對1^#氧氣低溫液體儲槽充裝液氧，22:27（監控錄像時間）充裝結束。22:28，肖大梅查看1^#氧氣低溫液體儲槽液位及壓力后，啟動1^#液氧泵。

23:38，肖大梅電話向周建春匯報液氧氣化器前的法蘭存在液氧泄漏現象，周建春接到電話后與倒班作業長王遠軍從二期水處理操作室趕赴2^#氧氣站。23:41左右，周建春與王遠軍趕赴至5平臺斜坡處，突然聽到一聲爆炸響，立即跑向2^#氧氣站現場，發現現場50m³氧氣儲罐已消失不見，立即呼喊尋找在該區域巡檢的肖大梅，發現肖大梅倒在液氧氣化器附近，初步判斷傷情較為嚴重，王遠軍立即向廠調度室報告事故情況并請求救援。

（二）事故應急處置、報告情況

事故發生后，王遠軍立即向鈦冶煉廠調度室報告事故情況，廠調度室接到班組事故報告后立即啟動事故應急救援預案，撥打120、119、110請求救援，并按照相關規定逐級向廠領導、部門領導及公司管控中心、園區應急生態局、攀鋼集團公司等部門上報事故情況。期間，王遠軍組織當班職工對肖大梅實施現場救護，周建春對液氧、液氬出口閥進行關閉操作，當班電工按規程確認安全后，切斷了該區域的電源，廠領導到達現場后，立即組織人員對該區域職工進行了緊急疏散并設立警戒線，同時下令全廠停產。1月8日0時6分，120救護車及醫護人員到達現場立即對肖大梅實施搶救，經現場搶救無效宣布死亡。

接到報告后，園區應急生態局、市應急管理局相關人員立即趕赴事故現場，進行查看，對現場保護、善后處理、事故調查等工作提出意見和要求。

三、事故調查情況

（一）事故調查、技術分析

事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則全面開展事故調查，具體情況如下：

1.事故前后現場查勘及調查情況

（1）事故發生前現場情況。（本段描述的時間依據監控錄像顯示時間）1月7日22:28，1^#液氧泵運行；22:49，2^#氧氣站值班人員檢查液氧泵區域；23:07，值班人員再次檢查液氧泵區域；23:36，值班人員檢查氣化器出口區域并返回值班室；23:37，值班人員拿著手機走到氣化器出口區域，然后走向氧氣儲罐，背對氧氣儲罐準備對氣化器出口區域拍照（事故發生后釩鈦高新區應急生態局立即對死者遺留在現場的手機進行封存，后經調查取證，該手機內無任何當時拍攝的圖片或影像資料。），隨后氧氣儲罐發生爆炸，并伴隨有瞬間火光，而后是大量粉塵。

經現場查勘，一是2^#氧氣站站內除了氧、氬兩種氣體外，站內沒有其他如氫氣、天然氣、液化石油氣、煤氣等可燃氣體；站內采用水泥混凝土地面，沒有油脂、木材、雜草等可燃物;二是2^#氧氣站建在冶煉廠下方，地勢較為空曠，通風良好。因此2^#氧氣站內不具備可燃氣體與空氣混合達到爆炸極限的條件和大量可燃物引發的化學爆炸。

（2）事故發生后現場情況。經現場查勘，事故后2^#氧氣站控制室、圍墻（靠金沙江側）損毀，1^#、2^#氣化器變形，氣化器出口管道變形、斷裂，氧氣儲罐出口管道變形、斷裂，氧氣儲罐底部（下封頭）損毀嚴重，站內西北方向找到5塊氧氣儲罐碎片；氧氣儲罐底部1支撐件向東飛出28.5m落入草叢中；氧氣儲罐本體向東南方向飛出22.4m砸壞堆放的廢舊設備后，繼續向下滾落18.7m停靠在排洪溝處

2．殘損氧氣儲罐的分析情況

（1）斷口分析：事故造成氧氣儲罐底部（下封頭）損毀嚴重，伴有大量碎片，斷口形貌具有典型的脆性斷裂特征。經攀枝花鋼鐵研究院有限公司（以下簡稱攀研院）取樣分析（報告編號Y2020-00032），斷口分析結果為罐體斷裂面內圓側和外圓側為解理面，沿解理面存在的二次裂紋，呈典型的脆性斷裂特征；排污口接管斷面內、外側和焊縫斷面也為解理面，沿解理面存在的二次裂紋，呈典型的脆性斷裂特征。

（2）材料化學成分與力學性能分析：經攀研院取樣分析（報告編號Y2020-00032），材料化學成分、Rm符合GB713-2014，低溫脆性轉變溫度為-28℃。

3．1^#氣化器系統結霜（冰）情況調查（此段時間依據監控錄像顯示時間）

2020年1月4日《班組生產綜合記錄本》夜班記錄有管道結冰。

1月5日0:13液氧氣化器出口端有結霜現象，0:59液氧氣化器至氧氣儲罐之間的管道有結霜現象。

1月6日1:55液氧氣化器出口端有結霜現象，2:15液氧氣化器至氧氣儲罐之間的管道有結霜現象。

1月7日22:45液氧氣化器出口端有結霜現象，22:57液氧氣化器至氧氣儲罐之間的管道有結霜現象。

4．2^#氧氣站控制系統調查

（1）溫度測量控制裝置：經查閱設計文件儀表流程圖（圖號為73計42-6）和液氧、液氧泵電氣原理圖（圖號為73電30-9）有溫度檢測、控制裝置。現場檢查1^#氣化器出口管道上安裝有溫度測量裝置，管道上溫度測量裝置表盤模糊不清，且破裂，連接電線斷裂；2^#氣化器出口管道上安裝溫度測量裝置的位置裝有球閥，溫度測量裝置放置在地上，溫度測量裝置表盤模糊不清，且破裂。

據此說明，兩臺液氧氣化器與氧氣儲罐之間設計有溫度監測裝置且與液氧泵形成聯鎖關系。但在現場使用過程中溫度監測及聯鎖沒有有效投入使用，導致液氧氣化器出口溫度在低于設計溫度的情況下，沒有實現自動控制。

（2）氧氣儲罐維修安全情況。2018年5月維修時進行了耐壓試驗（試驗壓力為2.32MPa），至2019年10月25日安裝就位，放置時間長達17個月，罐內的殘余水分（或空氣中的水分進入罐內）造成罐壁腐蝕，產生浮銹，在氧氣儲罐爆炸時，在富氧條件下與斷口高速沖刷而出現瞬間火光。

（3）相關記錄：查閱《班組生產綜合記錄本》、《氧氣站檢查記錄表》，均未查到有關查閱溫度測量的相關記錄。

5．供氧系統運行調查情況

事故發生時，2^#氧氣站內1^#氧氣低溫液體儲槽、1^#液氧泵、氧氣氣化器、氧氣儲罐正在運行。

事故發生時，鈦冶煉廠相關生產狀況、用氧情況：

（1）生產情況：2020年1月7日22：00特鋼作業區接1^#爐鐵水，于22:23入EBT電爐29噸并開始冶煉TG20110004爐ZG35鋼，冶煉至23：45，因氧氣站設備事故停爐。

（2）用氧情況：事故發生時特鋼作業區主要用氧點15噸EBT電爐及鋼包清理區域正在用氧，2^#氧氣站和用氧區域均無氧氣用量計量設備。

6．特鋼作業區用氧量核查

根據攀研院材料工程技術研究所《鈦冶煉廠電弧爐脫碳氧槍供氧計算》，在考慮耗氧氣量、氧氣利用率和供氧時間等因素后，理論上供氧峰值流量為2410 Nm3/h，2#氧氣站氣化器能力為600 Nm3/h，兩臺并聯后最大氣化器能力為1200 Nm3/h。

（二）事故原因及性質

事故調查組通過調查取證，認定本次事故發生的原因和性質如下：

1．事故直接原因

冶煉廠氧氣使用不均衡，用量存在較大的波動，氧氣壓力變化較大，在需氧量較大時，氣化器流速加快，低溫氧氣或液氧（氣化器的氣化能力是固定的）進入氣化器出口端的管道，而氣化器出口的溫度未得到有效的監控與控制，未能有效阻止低溫氧氣或液氧進入氧氣儲罐。當低溫氧氣或液氧進入氧氣儲罐后導致儲罐下封頭鋼板（牌號：Q245R）發生“冷脆”，力學性能迅速下降，不足以承受罐內壓力而發生脆性斷裂，導致爆炸，爆炸產生的沖擊波是導致肖大梅死亡的直接原因。

2．事故間接原因

（1）鈦冶煉廠的隱患排查治理不到位。

2^#氧氣站液氧氣化器后端管道多次出現結霜的異常現象，未得到及時發現、記錄、上報和處理；各級安全隱患排查治理不深入，溫度監測及聯鎖裝置未有效投入使用、維護不到位，安全隱患沒有及時消除；氧氣儲罐在2017年10日30日發現下封頭開裂停用后，沒有組織對失效原因進行有效分析。2^#氧氣站設備設施存在缺陷，特鋼煉鋼過程耗氧量瞬時峰值大于氣化器氣化能力，氣化器能力不足，氣化器流速加快，導致低溫氧氣（或液氧）進入氧氣儲罐，且缺乏對溫度、壓力、流量等關鍵數據的管理和控制。

（2）鈦冶煉廠的安全風險辨識不全面、不深入。

鈦冶煉廠對液氧低溫危險性辨識不足，對液氧可能進入氣化器后端管道和氧氣儲罐導致的爆炸風險識別不足，也未制定有效的應對措施；供氧系統崗位規程、作業標準不完善，生產及設備異常處置規程不夠細化；供氧系統生產運行的過程數據監控、管理環節缺失，不能有效反映和監控確保系統安全運行的溫度、壓力、流量等關鍵參數。

3.事故性質

本次事故是一起一般生產安全責任事故。

四、事故責任認定和處理建議

根據《安全生產法》、《四川省安全生產條例》等有關法律、法規規定，調查組依據事故調查核實的情況和事故原因分析，認定下列單位和人員應承擔相應的責任，并提出如下處理建議：

（一）鈦冶煉廠。未全面落實企業安全生產主體責任，安全風險辨識、風險管控和隱患排查治理不到位，其2^#氧氣站本質化安全水平低，是本次事故責任單位，違反《安全生產法》第三十八條第一款的規定。依據《安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定，建議由攀枝花市應急管理局對其處以25萬元罰款的行政處罰。

（二）陳小勇，男，中共黨員，鈦冶煉廠廠長（主要負責人）。未嚴格督促、檢查本單位安全生產工作，未及時發現并消除現場存在的生產安全事故隱患；組織制定涉及低溫液化氣體的崗位操作規程內容不全面。其行為違反《安全生產法》第十八條第五款“督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患”和第二款“組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程”的規定，對事故發生負有領導責任。依據《安全生產法》第九十二條第（一）項的規定，建議由攀枝花市應急管理局對其處以2019年年收入百分之三十的罰款的行政處罰。

（三）葉良軍，男，中共黨員，鈦冶煉廠副廠長（主管設備、安全環保工作），依法取得安全生產知識和管理能力考核合格證，證書編號：511121197306103937，有效期：2017年4月19日至2020年4月19日。對本單位的安全生產狀況檢查以及排查生產安全事故隱患不到位，未及時發現并消除設備設施及其安全連鎖存在的生產安全事故隱患，對此次事故負管理責任，違反《四川省安全生產條例》第四條第一款“其他從業人員對安全生產負崗位責任。”、第五十八條第二款“生產經營單位的安全生產管理人員應當每日按規程對本單位安全生產管理制度的執行情況、安全生產狀況進行例行監督檢查。發現從業人員違章作業應當及時制止或糾正，對檢查中發現的安全生產問題，應當立即予以處理，……”的規定，對事故發生負有管理責任，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（二）項的規定，建議由攀枝花市應急管理局對其處以1萬元罰款的行政處罰。

（四）李東，男，中共黨員，鈦冶煉廠設備室副主任（主持工作）。對氧氣儲罐存在問題的根本原因評估分析不足，設備設施維修、安裝過程監督不嚴，未及時發現并消除設備設施及其安全連鎖存在的生產安全事故隱患，對此次事故負管理責任，違反《四川省安全生產條例》第四條第一款“其他從業人員對安全生產負崗位責任。”的規定，對事故發生負有管理責任，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（二）項的規定，建議由攀枝花市應急管理局對其處以0.8萬元罰款的行政處罰。

（五）張敏，男，中共黨員，鈦冶煉廠運轉作業區作業長，對本作業區供氧系統設備設施風險辨識、風險管控和隱患排查治理不到位，未及時發現并消除設備設施存在的生產安全事故隱患，對此次事故負管理責任，違反《四川省安全生產條例》第四條第一款“其他從業人員對安全生產負崗位責任。”的規定，對事故發生負有管理責任，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（二）項的規定，建議由攀枝花市應急管理局對其處以0.8萬元罰款的行政處罰。

五、隱患整改和事故防范措施

（一）鈦冶煉廠應加強事故警示教育和安全生產管控。將事故情況傳達到全體職工，組織大家認真學習討論，深刻吸取事故教訓，舉一反三，落實好安全隱患大排查、大整治和安全生產集中排查治理工作要求；深入研判涉及行業領域事故規律，切實做好安全風險管控工作，嚴格制定防范措施，把安全責任、措施落實到每個環節、每個崗位和每個人員，層層抓落實。

（二）鈦冶煉廠應加強風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制建設。以推進安全生產清單制管理工作為契機，以《企業安全生產主體責任清單》《安全生產崗位責任清單》《日常安全工作清單》為基礎，結合實際，制定符合本企業的“3+N”清單制管理模式，層層落實責任，狠抓安全管理和隱患排查治理，提升企業的安全生產管理水平。一是要堅持舉一反三，從認識、履責、管理、作風等工作方面進行深挖細查，在制度、標準、體系、過程、環境、素質等本質方面追根溯源，切實提高企業的安全基礎管理水平，提升員工隊伍的專業化管理和操作能力；二是要加強安全風險辨識，堅持綜合整治與專項整治相結合，堅持邊排查、邊整改原則，發動各專業、全員、全系統進行自查清理，同時邀請借助外部專業、專家力量，開展系統安全診斷與排查，實行問題清單式和銷號管理。三是要結合行業特色和重點領域，立即組織并全面開展以壓力容器、壓力管道、鍋爐、起重機械等特種設備及化工危化品安全為重點的大檢查工作，切實落實“五定”原則，加強全過程跟蹤隱患（問題）治理和檢查驗收，未完成整改前，實施滾動整改、滾動驗收直至達到安全要求，嚴格做到“不安全不生產，不安全不使用”；四是依法對運轉、冶煉、特鋼三個作業區開展安全評價，尤其對供氣系統重新進行安全設計和評價，科學辨識安全風險、全面分析安全狀況，并加強供氣系統日常運行記錄和數據信息管理，實現全員、全面、全過程的系統化安全管理。

（三）鈦冶煉廠應強化安全技術專業培訓。要提高管理人員安全技術和管理水平，增強一線員工安全技能和應急處置能力。一是組織鈦冶煉廠對操作規程、安全規程、安全標準化作業卡開展全面評估、修訂和培訓，進一步完善管理制度、作業依據、檢查表等內容；二是組織相關管理、生產操作、檢修維護崗位人員進行液氧、液氮、液氬等低溫液化物質的裝卸、儲存、使用和空分制氮生產系統安全生產知識培訓；三是組織開展以企業“三個安全責任清單”、雙重預防機制建設、安全標準化等為主要內容的內部培訓，加強反“三違”教育，提升全員安全素質。

 

                                攀鋼集團鈦業有限責任公司鈦冶煉廠“1·7”事故調查組