成昆鐵路米易至攀枝花段擴能改造工程

冉家灣隧道“9·17”生產安全事故調查報告

 

2019年9月17日晚21點20分左右，在成昆鐵路米易至攀枝花段擴能改造工程（以下簡稱“成昆鐵路米攀段擴改工程”）冉家灣隧道進口，陜西富日工程勘測設計有限公司一名施工人員在冉家灣隧道進口進行測量作業時，發生觸電事故，造成一人死亡。根據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）規定和攀枝花市人民政府《關于市安監局對有關單位一般生產安全事故調查處理授權請示的批復》（攀府函〔2008〕136號）授權，以及攀枝花市應急管理局三定方案（攀委辦〔2019〕36號），市應急管理局于2019年9月18日牽頭成立了成昆鐵路米攀段擴能改造工程冉家灣隧道“9•17”事故調查組，由市應急管理局副局長李永勝任組長，市紀委監委、市應急管理局、市公安局、市總工會、市發展改革委、釩鈦高新區應急管理和生態環境局等有關部門派員組成，參加事故調查。經事故調查組現場勘查、調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因和直接經濟損失，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任單位及責任人員的處理建議和事故防范整改措施建議。現將調查情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故時間：2019年9月17日晚21點20分左右

（二）事故地點：成昆鐵路米攀段擴改工程冉家灣隧道成都方向進口

（三）事故類型：觸電

（四）事故傷亡情況：本次事故造成1人死亡,情況如下：

（五）直接經濟損失：約123萬元

（六）事故單位相關情況。

陜西富日工程勘測設計有限公司，統一社會信用代碼：91610132MA6UB6925K。法人代表：王曉義。經營期限：2017年12月05日至長期。經營范圍為：測繪技術、儀器儀表、電子產品的技術開發、技術咨詢、技術轉讓、技術服務；勞務分包；建筑安裝工程的設計施工；土地勘測；土地整理；巖土工程勘測；工程項目管理；工程造價咨詢；工程測量；工程監理；儀器儀表及配件的銷售、租賃、維修；計算機軟硬件的銷售；貨物與技術的進出口業務。(依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

（七）工程相關情況。

成昆鐵路米攀段擴改工程位于四川省攀枝花市境內，北起米易縣，向南經鹽邊縣、攀枝花市東區、仁和區至川滇省界。國鐵I級線路，設計時速160km/h，正線全長93.87公里。冉家灣隧道屬于中鐵二十三局米攀項目部，位于金沙江南岸省道上方、在建麗攀高速公路下方進洞，經過阿署達村，下穿攀鋼集團尾礦庫后，于五十一中學東面攀枝花市油漆廠附近出洞。冉家灣隧道全長12754m，事故發生地點位于冉家灣隧道成都方向進口。

鐵路無砟軌道對軌道的平順性要求較高，線路中線必須具備準確的幾何線性參數，無砟軌道鋪設工藝復雜，精度要求高，誤差必須保持在毫米級的范圍內，無砟軌道施工控制測量技術已成為無砟軌道建設關鍵技術之一，也是無砟軌道技術保障的關鍵。陜西富日工程勘測設計有限公司與中鐵二十三局米攀項目部簽訂了合同及安全協議，陜西富日工程勘測設計有限公司為乙方，為中鐵二十三局米攀項目部提供無砟軌道施工控制測量服務，根據雙方合同及安全協議約定，現場安全管理、人員及設備由陜西富日工程勘測設計有限公司負責。

二、事故經過和應急救援、報告情況

（一）事故經過。

2019年9月17日16:00開始，現場開始無砟軌道精調測量施工，施工人員為陜西富日工程勘測設計有限公司員工丁偉（技術員）、代立鵬（技術員），共計2人。丁偉、代立鵬兩人的主要工作為：使用儀器設備（即全站儀腳架，設備型號：TS16P1。材質為鐵質。）對無砟軌道進行精調測量，以保證無砟軌道施工符合鐵路技術規范要求。

2019年9月17日晚21點20分左右，在完成一個無砟軌道精調測量施工區域后，需要轉移至另外一個無砟軌道精調測量施工區域。丁偉留在原地整理精調數據，代立鵬收起（將腳架縮回，縮回后腳架長度1.2米）精調設備器材（全站儀腳架）后，將全站儀腳架扛在肩膀上往下一精調區域走去，不一會，丁偉聽到代立鵬發出慘叫聲，立即趕到代立鵬處，發現他斜躺在地上，全站儀腳架掉在地上，旁邊還有照明燈的玻璃碎片，丁偉發現在代立鵬躺處的上方一個照明燈已經破損，露出了燈頭里面的金屬絲。此時，丁偉看見代立鵬臉色發青，大聲呼喊后，未見有反應，初步懷疑是代立鵬觸電了（見事故現場示意圖），于是丁偉立即撥打了120急救電話，并組織人員將傷者送往醫院，在G5高速金江出口與攀枝花鐵路醫院救護車相遇立即開展搶救，9月17日晚22:30，經攀枝花鐵路醫院搶救無效宣布死亡。

（二）事故搶救、善后處理和報告情況。

事故發生后，事故單位隨即分別向金江派出所、釩鈦高新區應急生態局、市應急管理局進行了報告，接到報告后，相關負責人員先后趕到事故現場，進行查看，并提出保護現場、善后處理、事故調查等意見和工作要求，釩鈦高新區公安分局現場排除刑事案件。2019年9月22日死者遺體火化，善后處理完畢。

三、事故原因及性質

事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則開展事故調查，通過調查取證，認定本次事故發生的原因和性質如下：

（一）直接原因。

代立鵬在搬移全站儀腳架中，違反公司《測量安全操作規程》相關規定，沒有手舉儀器行走并保持儀器豎直，而是肩扛全站儀腳架行走（不易發現該金屬腳架觸碰周邊情況），違章操作，造成腳架接觸碰碎隧道內照明燈致觸電死亡，是此次事故發生的直接原因。

（二）間接原因。

1．安全管理制度執行不嚴。陜西富日工程勘測設計有限公司對本單位制定的安全生產管理規章制度落實不嚴，對施工安全生產管理、施工風險辨析及防范、安全巡檢等制度執行不到位。

2．對員工教育培訓不到位。陜西富日工程勘測設計有限公司未認真落實安全生產主體責任，對作業人員的安全教育培訓流于形式，缺乏針對性和有效性，培訓效果不好，未保證所有參加施工人員熟知崗位安全技術操作規程。

3. 現場安全隱患排查不力。陜西富日工程勘測設計有限公司現場安全工作督促、檢查不力，當班施工管理人員沒有加強作業的安全巡查，未能及時發現施工人員的不安全行為并予以制止或糾正，導致事故發生。

（三）事故性質。

本次事故是一起一般生產安全責任事故。

四、責任認定和處理建議

根據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律、法規規定，事故調查組依據事故調查核實的情況和事故原因分析，認定下列單位和人員應承擔相應的責任，并提出如下建議：

（一）陜西富日工程勘測設計有限公司。未全面落實企業安全生產主體責任，安全教育培訓欠缺，風險管控和隱患排查治理欠缺，未嚴格督促從業人員嚴格執行本單位的操作規程，是本次事故責任單位，違反《安全生產法》第三十八條“生產經營單位應當建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并向從業人員通報”和第四十一條“生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；并向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施”的規定。依據《安全生產法》第一百零九條第一項“發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款:（一）發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”的規定，建議由安全生產監督管理部門對其處以25萬元罰款的行政處罰。

（二）王曉義，男，陜西富日工程勘測設計有限公司法定代表人兼總經理，未認真落實本公司的安全生產規章制度及安全技術操作規程，對本單位職工從事成昆鐵路米攀段擴能改造工程冉家灣隧道的無砟軌道施工控制測量工作的安全生產督促、檢查不力，未及時消除生產安全事故隱患，其行為違反《安全生產法》第十八條第（五）款“督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患”的規定，對事故發生負有領導責任。依據《安全生產法》第九十二條“生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款:（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款”的規定，建議由安全生產監督管理部門對其處以2018年年收入百分之三十的罰款的行政處罰。

（三）丁偉，男，陜西富日工程勘測設計有限公司員工，技術員，被任命為現場負責人，負責現場管理工作，事故當天的現場負責人，對當班現場安全工作督促、檢查不力，對違章作業未采取有效措施糾正，未有效履行《四川省安全生產條例》第四條第一款“生產經營單位的主要負責人對本單位的安全生產全面負責，其他從業人員對安全生產負崗位責任。”和第五十八條第二款“生產經營單位的安全生產管理人員應當每日按規程對本單位安全生產管理制度的執行情況、安全生產狀況進行例行監督檢查。發現從業人員違章作業應當及時制止或糾正，對檢查中發現的安全生產問題，應當立即予以處理，”的規定，對此次事故負管理責任，建議按照《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（二）項“違反本條例造成傷亡事故的，對事故責任單位和責任人員按照下列規定給予處罰，應負行政責任的，由有關部門給予行政處分：（二）發生一次死亡1-2人事故或一次事故造成直接經濟損失20萬元以上100萬元以下的，由安全生產監督管理部門對責任人員處以5000元以上2萬元以下罰款”的規定，建議由安全生產監督管理部門對丁偉處以8000元的罰款。

（四）代立鵬，男，陜西富日工程勘測設計有限公司員工，技術員。安全意識淡薄，對現場危險因素辨識不清，違反了公司制定的《測量安全操作規程》第三條（1）儀器搬運安全注意事項的第3條規定“當測站之間距離較近且道路易行時，可與腳架一起搬運，搬運時應將制動螺旋略微松開，縮回腳架，手舉儀器行走，同時保持儀器豎直。”的規定，事發當天現場，代立鵬是肩扛著全站儀腳架進行移動（腳架縮回），導致該金屬腳架將隧道內照明燈玻璃碰碎而觸電死亡。代立鵬屬于違章作業，應對本次事故負直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。

五、事故防范和整改措施建議

（一）認真落實規章制度。陜西富日工程勘測設計有限公司應該吸取事故教訓，進一步完善安全生產管理體系，認真落實安全管理規章制度，督促員工嚴格執行崗位安全技術操作規程，加強現場安全檢查、巡查工作，及時發現并制止、糾正員工違章行為。

（二）加強隱患排查治理。陜西富日工程勘測設計有限公司應加強隱患排查治理，制定全面有效的現場安全檢查方案，及時發現和消除事故隱患。進一步提升風險管控能力，對作業崗位應設置有效隔離設施和醒目的警示標示，從本質安全上杜絕違章作業。

（三）加強安全教育培訓。陜西富日工程勘測設計有限公司應該認真落實施工安全主體責任，制訂實施針對性和實用性的培訓方案，加強崗位安全操作規程和安全操作技能的教育和培訓，提高員工對安全風險的辨識和防范能力。

 

 

                                      成昆鐵路米攀段擴能改造工程冉家灣隧道

                                                                                                  “9•17”事故調查組