2019年7月27日14時50分左右，攀枝花市中鼎安裝工程有限責任公司在攀枝花釩鈦高新區四川東立科技股份有限公司尾氣脫硫塔和電除霧鋼框架制作安裝作業（以下簡稱“尾氣脫硫塔項目”）過程中，發生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失約177萬元。

　　依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》和《四川省安全生產條例》等有關法律、法規的規定，按照攀枝花市人民政府（攀府函〔2008〕136號）和攀枝花市應急管理局三定方案（攀委辦〔2019〕36 號），市應急管理局于 2019年7月29日牽頭成立調查組，全面開展事故調查處理工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘驗、調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，針對事故暴露出的問題提出了整改和防范措施。現將有關情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故時間：2019年7月27日14時50分左右。

（二）事故地點：攀枝花釩鈦高新區四川東立科技股份有限公司硫酸廠尾氣脫硫塔。

（三）事故類別：高處墜落。

（四）事故傷亡情況：本次事故造成1人死亡，情況如下：

（五）直接經濟損失：約177萬元。

（六）事故單位相關情況：

1.項目發包方（甲方）：四川東立科技股份有限公司（以下簡稱“東立科技公司”）

公司成立于2007年10月29日，營業執照統一社會信用代碼：91510400667422711X，法定代表人：饒華，住所：攀枝花釩鈦產業園區（現在的攀枝花釩鈦高新區），經營范圍：危險化學品生產（按許可經營范圍從事經營，有效期截止2022年4月25日）。銷售：化工產品（危險化學品僅限自產產品）；節能環保技術及產品技術開發、技術咨詢、技術轉讓、技術服務；新能源技術開發。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。安全生產許可證：（川攀）WH 安許證字[2019]6 號（有效期 2019年4月26日至2022年4月25日），許可范圍：硫酸（10 萬噸/年）。公司安全生產主要負責人蔡于易于2018年9月7日取得安全生產知識和管理能力考核合格證，有效期： 2018年09月07日至2021年09月07日。

2.項目承包方(乙方)：攀枝花市中鼎安裝工程有限責任公司（以下簡稱“中鼎安裝公司”）

公司成立于2005年12月19日，營業執照統一社會信用代碼:91510400782281563G，法定代表人：敖昆生，住所：攀枝花市東區機場路118號7－19。經營范圍：機電工程、建筑工程、市政公用工程、鋼結構工程、裝配式建筑工程、城市及道路照明工程、電子與智能化工程、消防設施工程、通信工程、環保工程、石油化工工程、建筑裝飾裝修工程、建筑機電安裝工程、土石方工程施工；綠化服務；節能環保技術及產品技術開發、咨詢、轉讓、服務；房屋、場地、機械設備租賃；房地產信息咨詢服務；組織文化藝術交流活動；廣告設計、制作、發布；銷售：金屬材料、機械設備、電器設備、建筑材料、五金、交電、化工產品（不含化學危險品）、汽車配件；機械設備、電器設備維護、維修。持建筑業企業資質證書，證書編號：D351497127，有效期：2018年3月28日至2021年3月28日，資質類別及等級：石油化工工程施工總承包叁級（2016-03-28）；市政公用工程施工總承包叁級（2016-03-28）；鋼結構工程專業承包叁級（2016-03-28）。持《安全生產許可證》：（川）JZ安許證字〔2006〕001214，有效期：2018年09月07日至2021年09月07日。法定代表人敖昆生于2014年10月取得建筑施工管理人員安全生產考核合格證，2017年10月延續，證書編號：川建安〔2014〕0091281，有效期：自2017年10月09日至2020年10月08日。

（七）工程項目情況：

東立科技公司于2019年6月11日通過比價后與中鼎安裝公司簽訂了《工程承包合同書》（合同編號：DLKJ-SC1906011），約定工程名稱為四川東立科技尾氣脫硫塔和電除霧框架鋼結構制安項目，按照甲方提供的施工圖進行施工，工期30天。6月18日，雙方簽訂了《安全協議》，約定東立科技公司應履行對進行入作業現場的乙方人員進行安全教育，對乙方施工方案組織審查，檢查乙方執行安全管理制度、落實安全措施，及時制止違章作業、違章指揮，糾正并督促整改存在的問題等安全職責和義務；約定中鼎安裝公司應履行健全安全管理體系，落實各級人員安全責任制，特種作業人員須持有效證件作業，施工期間必須指定具備相應安全資質的施工現場安全監護人且在施工期間不得離開現場，對施工現場的安全負責，開展“三查”（查安全思想、查安全工器具、查安全措施），對甲方提出的問題和安全隱患應立即實施整改等職責義務。雙方簽訂安全協議的同日，東立科技公司對中鼎安裝公司進行了安全交底和風險告知，簽訂了《安全交底和風險告知確認書》。中鼎安裝公司入場施工后，截至7月27日，主體工程基本完成。

二、事故經過、應急救援和報告情況

（一）事故經過

7月27日早會后，中鼎安裝公司當班負責人肖吉紅安排電氣焊工劉建德、胡任重焊接尾氣脫硫塔和電除霧框架鋼結構（以下簡稱“尾氣脫硫塔”）2平臺（離地約10.3米）防護欄和平臺板，楊華金（普工）協助，負責搬運材料和清掃作業，肖吉紅本人從塔頂往下噴補油漆。上午，劉建德、胡任重、楊華金將尾氣脫硫塔2平臺除南面外的防護欄焊好。中午午休后13時左右，施工作業人員開始上班，肖吉紅繼續在尾氣脫硫塔5平臺噴補油漆，胡任重、劉建德在尾氣脫硫塔上方公路邊用鋼管和花紋鋼板分別制作防護欄、平臺板，楊華金搬運焊接材料到尾氣脫硫塔平臺板上。大約14時左右，胡任重到尾氣脫硫塔2平臺對該平臺部分平臺板進行點焊加固，劉建德繼續在公路邊制作平臺防護欄。胡任重在焊固2平臺西面平臺板時，楊華金從他旁邊經過，往平臺南面去。約14時52分，在該塔0米平臺旁轉凈化操作室內的東立科技公司當班生產班長彭園亮聽到室外有響聲，跑出門外看到有一人仰面朝天躺在尾氣脫硫塔地面上，立即用對講機大喊“外包有人從塔上掉下來了”，隨后在2平臺焊接平臺板的胡任重大聲喊“人掉下去了”，聽到喊聲后肖吉紅放下油漆噴槍，從樓梯往下趕，在下樓梯的同時撥打了120急救電話，劉建德立即打電話向安全員王澤夢報告了現場情況。

（二）事故應急救援和報告情況

事故發生后，中鼎安裝公司當班班長肖吉紅于14時55分撥打了120急救電話，東立科技公司彭園亮通過對講機向公司值班副總吳凱進行了報告。接到報告后，東立科技公司吳凱、安全員杜靈芝及中鼎安裝公司項目現場人員逐一趕到事發現場查看情況，開展應急救援。15時30分左右，攀枝花市第五人民醫院救護車到達現場，醫務人員立即對楊華金進行救治，15時38分醫生宣布楊華金經搶救無效死亡。

東立科技公司按規定于15時03分以電話的方式分別向市應急管理局、釩鈦高新區管委會、釩鈦高新區公安分局進行了報告，接到報告后，相關單位負責人先后趕到事故現場，進行查看，并提出保護現場、善后處理、事故調查等意見和工作要求。

三、事故原因和性質

事故調查組依法對事故現場進行了勘查，及時提取了相關證據材料，對事故相關人員進行了調查詢問，經過分析討論，認定了事故原因和性質。

（一）直接原因

中鼎安裝公司工人楊華金在尚未安設防護欄、無安全防護網距離地面10.3米高的尾氣脫硫塔二平臺南臺面進行焊接材料搬運和清掃作業時，未拴掛安全繩，發生墜落致死是本次事故的直接原因。

（二）間接原因

1.中鼎安裝公司安全生產主體責任不落實。一是安全教育培訓流于形式，未嚴格按照《中華人民共和國安全生產法》、《生產經營單位安全培訓規定》和公司制定的《新工人三級安全教育制度》對該項目作業人員開展全員安全教育培訓，簡單地以口頭的工作要求代替安全教育培訓，也無相應的培訓記錄。二是作業現場安全防護措施缺失，尾氣脫硫塔2平臺南面及3平臺以上未安設防護欄、也未設置安全防護網。三是安全事故隱患排查整治不力，在項目實施過程中未開展隱患排查并建立相應的隱患排查治理臺賬，對東立科技公司于2019年7月15日提出的“無防護網，應設置防護網”安全隱患未立即實施整改，對作業人員未拴掛安全帶違章作業行為未及時進行制止。四是未切實履行與東立科技公司簽訂的《安全協議》約定的安全職責，有2名特種作業人員操作資格證已失效仍然上崗，未督促高空作業人員拴掛安全帶，作為安全監護人的安全員未在施工作業現場進行現場監督。

2.東立科技公司對項目承包單位安全管理不到位。一是安全條件審查不嚴。未按照公司《承包商管理制度》的規定對中鼎安裝公司安全條件進行審查，該公司從事本項目特種作業的人員中有2名操作資格證已失效（其中1名未按期復審，1名已過期），卻通過了審查，仍讓其上崗作業。二是未切實履行《安全協議》約定的安全職責。未嚴格按照約定對中鼎安裝公司所有進場作業人員開展安全教育培訓；未組織對中鼎安裝公司提出的施工方案進行審查；對2019年7月15日現場檢查發現的“無防護網、應設置防護網”隱患雖下達了安全隱患告知書，明確了整改期限為7月17日，但未督促及時進行整改，也未對整改情況進行驗收。

3.管理人員未認真履職。一是中鼎安裝公司分管安全的副總經理未督促對項目施工作業人員開展安全生產教育培訓，未對項目作業現場組織開展安全檢查并及時消除生產安全事故隱患；尾氣脫硫塔項目經理未按照公司《項目經理（崗位）安全生產責任書》嚴格履行安全生產第一責任人的職責，未組織對項目施工作業人員開展安全生產教育培訓，未組織開展安全生產周檢查、月檢查，未及時督促整改東立科技公司提出的安全隱患；安全員未按照公司《安全員（崗位）安全生產責任書》嚴格履行安全管理職責，未按規定開展安全教育培訓，現場安全檢查、巡查不力，未及時排查、消除安全生產事故隱患，施工作業期間脫離崗位，未及時發現和制止現場作業人員違章作業行為。二是東立科技公司分管安全的副總經理未按照雙方簽訂的《安全生產協議》要求督促對中鼎安裝公司所有進場作業人員開展安全教育培訓，對中鼎安裝公司的安全條件審查把關不嚴，督促隱患整改不力；安全科科長未對中鼎安裝公司所有進場作業人員開展安全教育培訓，督促隱患改不力，未及時組織對整改情況進行驗收。

(三）事故性質

鑒于上述原因分析，根據安全生產有關法律、法規的規定，事故調查組認定，本次事故是一起一般生產安全責任事故。

四、事故責任認定和處理建議

調查組根據事故調查核實的情況和事故原因分析，依據有關法律、法規規定，對事故有關責任單位和責任人員進行事故責任認定并提出如下處理意見：

（一）建議給予行政處罰的單位

1.中鼎安裝公司。對從業人員安全生產教育和培訓流于形式，高處作業安全防護措施缺失，生產安全事故隱患排查治理不力，未切實履行《安全協議》約定的安全職責，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款和第三十八第一款的規定，對本次事故負有責任。建議依照《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項之規定，由安全生產監督管理部門對其處以罰款 25萬元的行政處罰。

3.定，促整改到位，進行驗收不嚴，督促除隱患整改不嚴全生產知識和管理能力考核合格證，有效期2018年9月7日至2021年9月7日。2.東立科技公司。對承包單位中鼎安裝公司是否具備安全條件審查不嚴，未切實履行《安全協議》約定的安全職責，發現的隱患未及時督促整改到位，違反《中華人民共和國安全生產法》第四十六條的規定，對本次事故負有責任。建議依照《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項之規定，由安全生產監督管理部門對其處以罰款 22萬元的行政處罰。

（二）建議給予行政處罰的人員

1.曾正貴，男，中共黨員，中鼎安裝公司副總經理。負責公司工程技術、安全管理工作，未督促對項目施工作業人員開展安全生產教育培訓，未對項目作業現場組織開展安全檢查并及時消除生產安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第二項、第五項的規定，建議依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第二項之規定，由安全生產監督管理部門對其處以10000元罰款的行政處罰。

2.韓志強，男，中共黨員，中鼎安裝公司項目經理。未組織對項目施工作業人員開展安全生產教育培訓，未組織開展安全檢查，未及時消除生產安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第二項、第五項的規定，對本次事故發生負有管理責任。建議依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第二項之規定，由安全生產監督管理部門對其處以8000元罰款的行政處罰。

3.王澤夢，男，中鼎安裝公司安全員。作為東立科技公司尾氣脫硫塔項目安全管理人員，未認真履行安全生產管理職責，未按規定開展安全教育培訓，未及時排查、消除安全生產事故隱患，施工作業期間脫離工作崗位，未及時發現和制止現場作業人員違章作業行為。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第二項、第五項和《四川省安全生產條例》第五十八條第二款的規定，對事故發生負有管理責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第二項之規定，建議由安全生產監督管理部門對其處以6000元罰款的行政處罰。

4.楊華金，男，中鼎安裝公司工人。在無安全網、無防護欄的尾氣脫硫塔二平臺南臺面作業時，未栓掛安全帶，發生高處墜落，其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第五十四條之規定，對本次事故負直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議不再追究。

5.吳凱，男，東立科技公司副總經理，安全生產分管負責人。未督促對中鼎安裝公司所有進場作業人員開展安全教育培訓，對中鼎安裝公司安全條件審查把關不嚴，對項目施工現場安全生產工作督促不力，未督促其按照要求及時整改并消除生產安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第五項、第七項的規定，對事故發生負有管理責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第二項之規定，建議由安全生產監督管理部門對其處以7000元罰款的行政處罰。

6.杜靈芝，男，東立科技公司安全科科長。未對中鼎安裝公司所有進場作業人員開展安全教育培訓，對中鼎安裝公司項目施工現場安全生產工作督促、檢查不力，未督促其及時整改并消除生產安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第五項、第七項的規定，對事故發生負有管理責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第二項之規定，建議由安全生產監督管理部門對其處以5000元罰款的行政處罰。

五、隱患整改和事故防范措施

（一）強化安全教育培訓。中鼎安裝公司應按照《中華人民共和國安全生產法》和《生產經營單位安全培訓規定》規定，進一步完善公司安全教育培訓制度，制訂有針對性和實用性的培訓方案，加強員工崗位安全操作規程和崗位技能培訓，嚴格考核制度，未經培訓或者考核不合格的，不得上崗作業。

（二）加強安全檢查和隱患排查治理。中鼎安裝公司應按照《中華人民共和國安全生產法》和《安全生產事故隱患排查暫行規定》等規定建立隱患排查治理制度，加強項目施工現場安全檢查、巡查工作，及時發現并制止、糾正職工違章行為，強化隱患排查治理，建立臺賬，及時發現和消除生產安全事故隱患。

（三）切實落實全員崗位安全生產責任制。中鼎安裝公司要根據實際修訂完善全員崗位安全生產責任制，進一步細化責任制落實措施，督促安全管理人員、現場作業人員切實履行法定的安全生產職責和崗位責任制。

（四）加強對項目外包單位的安全管理。東立科技公司應對項目承包單位安全條件進行嚴格審查，切實履行好安全協議約定的安全職責，強化安全生產工作的統一協調、管理，定期開展進行安全檢查、巡查，對檢查發現的安全隱患和問題，要督促承包單位及時整改消除，對整改情況要及時進行驗收確認。

 

 

 

四川東立科技股份有限公司“7·27”事故調查組

                                                                  2019年10月23日