攀枝花市建立健全職工基本醫療保險

　　門診共濟保障機制實施細則

　　第一章  總則

　　第一條  為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）制度，切實減輕參保職工門診醫療費用負擔，根據《四川省人民政府辦公廳關于印發〈四川省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法〉的通知》（川辦發〔2021〕85號），結合我市實際，制定本實施細則。

　　第二條  堅持盡力而為、量力而行，堅持保障基本、統籌共濟，堅持平穩過渡、有效銜接，在改革職工醫保參保人員個人賬戶計賬辦法的基礎上建立健全門診共濟保障機制，將符合規定的普通門診費用納入統籌基金支付范圍，提高醫保基金使用效率，實現制度更加公平更可持續。

　　第三條 本實施細則適用于我市職工醫保參保人員。

　　第二章  個人賬戶管理

　　第四條 個人賬戶計賬辦法。

　　（一）在職職工。

　　各類用人單位在職職工個人繳費全部計入本人個人賬戶，單位繳費全部進入統籌基金；以職工醫保“一檔”繳費標準參保的靈活就業人員，按繳費基數的2%計入本人個人賬戶。

　　（二）退休人員。

　　退休人員（含退休后享受靈活就業人員“一檔”繳費標準對應待遇的人員）個人賬戶按攀枝花市城鎮職工基本養老保險2022年度基本養老金平均水平的2%定額計入（以“元”為單位四舍五入）。

　　第五條  個人賬戶使用范圍。

　　個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用。

　　個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費，在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用，參加城鄉居民基本醫療保險、補充醫療保險、重特大疾病保險、長期護理保險等由政府開展的與醫療保障有關的醫療保險的個人繳費。

　　個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

　　第三章  門診共濟保障

　　第六條  個人賬戶計賬辦法改革后，增加的統籌基金主要用于增強門診共濟保障。門診共濟保障方式包括普通門診費用統籌保障、“高血壓、糖尿病”（以下簡稱“兩病”）門診用藥保障、門診慢特病保障等。

　　第七條  門診統籌保障。

　　建立了個人賬戶且在待遇享受期內的職工醫保參保人員，在醫保定點醫療機構、符合條件的醫保定點零售藥店發生的政策范圍內普通門診費用、流轉處方購藥費用（以下簡稱“醫藥費”）納入統籌基金支付范圍，按規定享受普通門診統籌保障待遇。

　　在職職工：一個統籌年度（自然年度，下同）起付線為200元；三級定點醫療機構和定點零售藥店報銷比例為50%、二級及以下定點醫療機構為60%；統籌年度最高支付限額為1000元。

　　退休人員：一個統籌年度內起付線為150元；三級定點醫療機構和定點零售藥店的報銷比例為55%、二級及以下定點醫療機構為65%；統籌年度最高支付限額為1500元。

　　按規定辦理異地安置、異地長期居住、常駐異地工作備案等參保人員（以下簡稱“異地備案人員”），在備案地醫保定點醫藥機構發生的普通門診醫療費和返攀期間在我市醫保定點醫藥機構發生的普通門診醫療費，按市內居住參保人員門診統籌待遇標準執行。

　　第八條  職工醫保普通門診統籌基金不予支付費用。

　　（一）由其他資金（基金）保障的費用；

　　（二）用個人賬戶支付的費用；

　　（三）應由第三人負擔的費用；

　　（四）國家、省規定的其他不予支付的費用。

　　第九條  “兩病”門診用藥保障。

　　職工醫保“兩病”患者納入門診用藥保障機制管理。“兩病”門診用藥保障的認定標準、用藥范圍、保障水平、管理服務等與城鄉居民“兩病”門診用藥保持一致。

　　第十條 門診慢特病保障。

　　門診慢特病保障按現行政策執行。“兩病”患者符合門診慢特病認定標準的按規定納入門診慢特病管理，執行門診慢特病政策，不得重復享受待遇。

　　第十一條  做好門診共濟保障機制內政策銜接，參保人員治療“兩病”、門診慢特病的費用，先按“兩病”、門診慢特病政策支付，超過統籌年度最高支付限額后的門診就診費用按門診統籌政策支付。門診治療其他疾病且符合規定的費用直接按門診統籌政策支付。

　　第四章  管理與監督

　　第十二條  市級醫保行政部門負責門診共濟保障工作的組織協調，加強基金預算管理。市級醫保經辦機構負責建立統一規范的職工醫保普通門診統籌經辦規程，完善內部考核和費用結算辦法。各級醫保經辦機構負責門診醫療費用的審核和結算。

　　財政部門負責醫保基金專戶管理，對門診共濟保障政策的宣傳和業務經辦予以必要的經費保障。

　　衛生健康部門負責醫療服務體系建設，提高基層醫療機構服務能力和水平，完善家庭醫生簽約服務，規范醫療機構醫療服務行為和長期處方管理。

　　人力資源社會保障部門負責提供2022年度攀枝花市職工退休人員月平均養老金數據。

　　第十三條  建立個人賬戶全流程動態管理機制，進一步完善個人賬戶管理辦法，嚴格執行基金收支預算管理，加強對個人賬戶使用、結算、支付等環節的審核，實現對個人賬戶全流程動態管理，確保基金平穩運行。建立健全基金管理內控制度，完善經辦和稽核、會計和出納等不相容崗位相互制約機制，防范化解內部監管風險。

　　第十四條  拓展普通門診統籌保障服務范圍，將資質合規、布局合理、管理規范、信譽良好，進銷存管理系統與醫保系統對接，且滿足對所售藥品實現電子追溯等條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入普通門診統籌保障范圍。支持外配電子處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用，探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入普通門診統籌保障范圍，執行線上線下醫保同等政策。

　　第十五條  強化醫保定點醫藥機構協議管理，將優先使用醫保目錄藥品（診療項目）、控制自費比例、嚴禁誘導院外購藥、定點零售藥店藥品售價不高于在四川省藥械集中采購及醫藥價格監管平臺上同產品的掛網價格等要求納入協議管理內容；強化協議條款及指標約束作用，健全醫療服務監控、分析和考核體系，引導醫保定點醫藥機構規范提供門診診療和用藥保障服務。

　　將使用醫保基金情況納入醫保信用管理，發揮基金監管的激勵和約束作用。

　　推動基層醫療服務體系建設，完善分級診療和家庭醫生簽約服務，引導參保人員在基層就醫首診，結合完善門診慢特病管理措施，規范基層醫療機構診療及轉診行為。

　　第十六條  建立醫保基金的安全防控機制。嚴格貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，全面加強對定點醫藥機構醫療服務行為、藥品及醫用耗材進銷存、醫療費用的監管，推進基金監管常態化、制度化、精細化，實現醫保基金全領域、全流程、全方位監管。進銷存系統與醫保智能監控系統實現實時對接，納入門診共濟保障服務范圍的定點零售藥店要定期向醫保經辦機構報告流轉處方、藥品進銷存臺賬和財務核算賬目，實現基金監管向“管服務、管技術、管價格”轉變。壓實醫藥機構主體責任、衛生健康部門行業主管責任、醫保部門監管責任、縣（區）人民政府屬地管理責任，落實衛生健康、市場監管等有關部門協同監管責任，嚴肅查處定點醫藥機構、參保人員、醫保經辦機構違法違規行為。

　　第十七條  健全與門診共濟保障機制相適應的付費機制，加強門診醫藥費用數據采集和分析應用，逐步探索普通門診統籌支付方式改革，結合緊密型縣域醫共體和家庭醫生簽約服務工作開展，將門診統籌定點保障機構全部納入改革范圍，實行醫保基金總額控制預算管理下的按病種結合人頭付費，并逐步向門診病例分組（APG）結合點數法付費發展。對不宜打包的門診費，可按項目付費。

　　第五章  附則

　　第十八條  市級醫保行政部門、財政部門可根據國家及省統一部署、我市職工醫保基金支撐能力等情況，對門診共濟保障政策適時進行調整。

　　第十九條  本實施細則自2023年1月1日起實施，有效期5年。原有規定與本實施細則不一致的，以本實施細則為準。