各縣（區(qū)）醫(yī)保局，各直屬單位，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

按照中共中央國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）和我市《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》（攀辦發(fā)〔2018〕23號(hào)）有關(guān)要求，為進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)保基金使用效率，現(xiàn)將《攀枝花市基本醫(yī)療保險(xiǎn)二類門診特殊疾病醫(yī)療補(bǔ)助實(shí)行按病種結(jié)合人頭付費(fèi)試行辦法》印發(fā)你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

 

 

攀枝花市醫(yī)療保障局

2020年12月30日

 

攀枝花市基本醫(yī)療保險(xiǎn)二類門診特殊疾病醫(yī)療補(bǔ)助實(shí)行按病種結(jié)合人頭付費(fèi)試行辦法

 

為切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)保基金收支預(yù)算管理，有效控制我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“基本醫(yī)保”）二類門診特殊疾病（以下簡(jiǎn)稱“二類門特”）醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，協(xié)同推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，經(jīng)研究，自2021年1月起，對(duì)我市基本醫(yī)保二類門特醫(yī)療補(bǔ)助試行按病種結(jié)合人頭付費(fèi)。

一、基本原則

我市基本醫(yī)保二類門特按病種結(jié)合人頭付費(fèi)是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)一定時(shí)期內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)二類門特服務(wù)人數(shù)和病種費(fèi)用，按照二類門特統(tǒng)籌基金預(yù)算總控額度確定的每個(gè)病種統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的一種支付方式。

（一）保障基本。堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，不斷提高醫(yī)保基金使用績(jī)效，著力保障二類門特參保人員基本醫(yī)療需求，控制門特費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，促進(jìn)醫(yī)療資源合理利用，筑牢保障底線。

（二）科學(xué)合理。堅(jiān)持基金收支預(yù)算管理，合理優(yōu)化醫(yī)保基金結(jié)構(gòu)，公開透明、科學(xué)合理、公平協(xié)商確定二類門特病種結(jié)合人頭付費(fèi)統(tǒng)籌基金標(biāo)準(zhǔn)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)簽約醫(yī)生主動(dòng)為參保人員提供全過程健康管理服務(wù)。

（三）建立機(jī)制。建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理適度的“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。

二、實(shí)施條件

（一）依據(jù)我市基本醫(yī)保二類門特歷史費(fèi)用、就診人數(shù)等，合理確定統(tǒng)籌基金支付總控額度。

（二）參保人員實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)制度，即實(shí)施按病種結(jié)合人頭付費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠有相對(duì)固定的定向人群范圍和定點(diǎn)人數(shù)規(guī)模。

（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備基本的醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和技術(shù)水平，有接入醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)信息服務(wù)能力，并具有滿足參保人員就醫(yī)和實(shí)施按病種結(jié)合人頭付費(fèi)結(jié)算信息系統(tǒng)和統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)。

三、實(shí)施范圍

簽訂了門診特殊疾病醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均納入基本醫(yī)保二類門特按病種結(jié)合人頭付費(fèi)范圍。其中，具有家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)并愿意按“攀枝花市基本醫(yī)保二類門特患者家庭醫(yī)生簽約醫(yī)保付費(fèi)服務(wù)包”（見附件，以下簡(jiǎn)稱“服務(wù)包”）內(nèi)容提供服務(wù)的，納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。

四、實(shí)施辦法

（一）病種與人頭。

1.病種。我市基本醫(yī)保規(guī)定的二類門特病種，納入按病種結(jié)合人頭付費(fèi)范圍。

2.人頭。取得基本醫(yī)保二類門特待遇資格并自愿、就近選擇一家市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為今后一年的就醫(yī)治療機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)機(jī)構(gòu)的市內(nèi)參保人員，治療機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)機(jī)構(gòu)可以是不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（二）支付范圍。

按照“保障基本”的指導(dǎo)思想，明確按病種結(jié)合人頭付費(fèi)支付范圍，即醫(yī)療服務(wù)包。支付范圍為納入二類門特目錄的基本治療、基本檢查、基本藥品、基本醫(yī)用材料、門診調(diào)增費(fèi)用和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)等。

（三）確定總額。

1.基本醫(yī)保二類門特統(tǒng)籌基金總控額度從當(dāng)年基本醫(yī)保基金支出總預(yù)算中提取，具體總控額度根據(jù)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史費(fèi)用、就診人數(shù)等，考慮基金支付能力和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等情況合理確定。

2.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)從當(dāng)年醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出總控預(yù)算中提取，用于按人頭支付家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)與取得“醫(yī)保二類門特”補(bǔ)助資格的參保人員簽約并按服務(wù)包內(nèi)容提供簽約服務(wù)的費(fèi)用。

3.組建了緊密型縣域醫(yī)共體的，可將我市基本醫(yī)保二類門特按病種結(jié)合服務(wù)人頭，實(shí)行醫(yī)共體“一個(gè)總額”預(yù)算管理，由醫(yī)共體內(nèi)部自行合理分配和共濟(jì)調(diào)節(jié)使用。

（四）費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。

1.病種人頭標(biāo)準(zhǔn)。

（1）人頭標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)二類門特預(yù)算統(tǒng)籌基金總控額度，以“國家藥品集中采購”前的統(tǒng)籌支付、就診人數(shù)等結(jié)算數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，綜合考慮各病種統(tǒng)籌支付均費(fèi)、門診調(diào)增費(fèi)用、結(jié)算人數(shù)等因素測(cè)算各病種人頭標(biāo)準(zhǔn)。

（2）風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整。將基本醫(yī)保二類門特參保人員中年齡65歲及以上和罹患一類門特疾病作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整因素實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整。根據(jù)運(yùn)行情況，可將包括但不限于年齡、性別、罹患大病情況以及個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用與平均醫(yī)療費(fèi)用的差異等逐步納入風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整因素。

（3）支付總額。經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后，重新測(cè)算基準(zhǔn)病種人頭費(fèi)率，即校正的基準(zhǔn)病種人頭費(fèi)率，計(jì)算各二類門特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病種人頭付費(fèi)統(tǒng)籌基金總額。

2.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)按年按人頭定額付費(fèi)，2021年為100元/人·年。

（五）支付結(jié)算。

1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與二類門特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按“總額控制、按月預(yù)付、年終清算”的方式結(jié)算。根據(jù)年度總額按月均等劃分為月度總額。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將二類門特年度病種人頭付費(fèi)總額分配到每個(gè)月份，按95%的比例向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付。年中時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約數(shù)據(jù)將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)的50%預(yù)付給簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算。市內(nèi)參保患者一個(gè)自然年度內(nèi)，發(fā)生的符合基本醫(yī)保支付范圍以及最高支付限額內(nèi)的二類門特醫(yī)療費(fèi)用，在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前臺(tái)按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)為二類門特患者按服務(wù)包內(nèi)容提供服務(wù)的，患者本人不支付費(fèi)用。

（六）年終清算。

1.基本醫(yī)保二類門特年終清算按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際就診人頭數(shù)定額清算。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)按年度簽約并提供服務(wù)總?cè)藬?shù)和人頭標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，結(jié)合年度考核結(jié)果，扣除年中預(yù)付費(fèi)用后將其余部分全部撥付給簽約定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.全年基本醫(yī)保二類門特實(shí)際發(fā)生符合統(tǒng)籌基金支付范圍的費(fèi)用審核后不超過當(dāng)年度總額控制費(fèi)用的，結(jié)余額中的80%劃撥給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3.全年基本醫(yī)保二類門特實(shí)際發(fā)生符合統(tǒng)籌基金支付范圍的費(fèi)用審核后超出全年總額控制費(fèi)用總額的，超出總額10%以內(nèi)的部分由基金承擔(dān)40%，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)60%；超出總額10%及以上的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部承擔(dān)。

4.參保人員中途取得補(bǔ)助資格、變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、變更病種、轉(zhuǎn)換險(xiǎn)種等情況的，其年度清算由市醫(yī)保事務(wù)中心在實(shí)施細(xì)則中予以明確。

（七）監(jiān)督管理。

1.制定實(shí)施細(xì)則。為確保基本醫(yī)保二類門特付費(fèi)方式改革實(shí)施后，參保人員享受到的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不降低，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉病人、服務(wù)不足、向患者轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用等風(fēng)險(xiǎn)，市醫(yī)保事務(wù)中心要結(jié)合實(shí)際制定具體實(shí)施細(xì)則，并組織實(shí)施。

2.完善協(xié)議管理。進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理，明確將轉(zhuǎn)診率、就診人次、個(gè)人負(fù)擔(dān)、次均門診費(fèi)用增長(zhǎng)、患者滿意度等指標(biāo)納入?yún)f(xié)議范圍重點(diǎn)監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理。

3.強(qiáng)化數(shù)據(jù)分析。建立數(shù)據(jù)分析長(zhǎng)效機(jī)制，及時(shí)掌握運(yùn)行情況。可將運(yùn)行情況定期向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通報(bào)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)改革的認(rèn)知度、接受度、適應(yīng)度。

4.建立智審規(guī)則。建立符合二類門特按病種結(jié)合人頭付費(fèi)智能審核規(guī)則，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為的引導(dǎo)，提升智能監(jiān)控能力和監(jiān)管質(zhì)效。

五、保障措施

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任。實(shí)施基金預(yù)算總額控制下的二類門特按病種結(jié)合人頭付費(fèi)改革，是推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革、建立多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式的重要內(nèi)容。各縣（區(qū)）醫(yī)保局、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、明確分工、落實(shí)責(zé)任，積極推進(jìn)改革工作，做好改革政策銜接，發(fā)揮政策合力。

（二）抓好落實(shí)，注重評(píng)估。各縣（區(qū)）醫(yī)保局要按照本試行辦法精神，明確時(shí)間表、路線圖，抓好本區(qū)域改革組織落實(shí)工作。市醫(yī)保事務(wù)中心要結(jié)合實(shí)際制定具體實(shí)施細(xì)則，推動(dòng)改革工作的順利實(shí)施。市醫(yī)保信息中心要按照二類門特按病種結(jié)合人頭付費(fèi)管理要求，做好醫(yī)保信息系統(tǒng)改造工作，確保按時(shí)付費(fèi)。要及時(shí)開展改革效果評(píng)估，確保醫(yī)保基金可承受、參保群眾負(fù)擔(dān)總體不增加、醫(yī)療機(jī)構(gòu)有激勵(lì)。要重視二類門特改革對(duì)于特殊群體的影響，妥善做好改革的有效銜接，實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)過渡。

（三）加強(qiáng)宣傳，正確引導(dǎo)。二類門特按病種結(jié)合人頭付費(fèi)改革工作涉及面廣、專業(yè)性強(qiáng)，是醫(yī)保一項(xiàng)重大改革措施。各縣（區(qū)）醫(yī)保局、市醫(yī)保事務(wù)中心、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)政策解讀和宣傳，正確引導(dǎo)輿論，妥善回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，爭(zhēng)取各方理解和支持，確保改革工作順利推進(jìn)。要充分調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)參與醫(yī)保二類門特付費(fèi)改革工作的積極性，督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健全工作機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療成本，保障工作有序開展。

 

附件：攀枝花市基本醫(yī)保二類門特患者家庭醫(yī)生簽約醫(yī)保付費(fèi)服務(wù)包

 

 

 

附件

攀枝花市基本醫(yī)保二類門特患者

家庭醫(yī)生簽約醫(yī)保付費(fèi)服務(wù)包

服務(wù)項(xiàng)目	服務(wù)內(nèi)容	服務(wù)頻次	服務(wù) 價(jià)格
個(gè)人專屬健康資訊	1.個(gè)人健康檔案推送。通過簽約對(duì)象認(rèn)可的方式，通過郵箱或門診將電子化或紙質(zhì)健康檔案送達(dá)簽約對(duì)象。	1次/年	100元/年
	2.線上線下健康咨詢。向簽約對(duì)象公布咨詢電話、公眾號(hào)、電子郵件、APP等，建立簽約對(duì)象微信群或QQ群，根據(jù)居民個(gè)體情況，給予針對(duì)性的個(gè)性化指導(dǎo)，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、生活習(xí)慣等。	按需
自我健康管理指導(dǎo)	1.綜合性連續(xù)性健康評(píng)估。通過詢問簽約對(duì)象情況，結(jié)合既往體檢資料評(píng)估簽約對(duì)象健康狀況，提出針對(duì)性健康檢查建議。	按需
	2.體檢報(bào)告解讀分析。為簽約對(duì)象解讀并分析最新一次體檢報(bào)告（不區(qū)分醫(yī)院）	1次/年
	3.健康危險(xiǎn)因素評(píng)估。針對(duì)簽約對(duì)象存在的健康高危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，并提出健康干預(yù)和健康途徑。	1次/年
	4.互動(dòng)健康管理活動(dòng)。預(yù)約式健康小組互動(dòng)活動(dòng)，對(duì)居民健康行為、運(yùn)動(dòng)行為、危險(xiǎn)因素和生活方式等給予個(gè)性化指導(dǎo)。	4次/年
	5.中醫(yī)健康管理。為簽約對(duì)象提供中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，制訂中醫(yī)健康管理方案。	1次/年
	6.健康管理工具。向首次簽約對(duì)象贈(zèng)送健康教育材料、BMI量盤（尺）、控油壺、控鹽勺等，并教會(huì)使用方法。	按需
方便快捷就醫(yī)幫助	1.本機(jī)構(gòu)內(nèi)服務(wù)預(yù)約和流程優(yōu)化。為簽約對(duì)象提供掛號(hào)、檢驗(yàn)、檢查、接種、治療、遠(yuǎn)程診療等預(yù)約服務(wù)	按需
	2.上級(jí)機(jī)構(gòu)服務(wù)預(yù)約。為簽約對(duì)象提供醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)院專家門診、檢驗(yàn)、檢查等預(yù)約服務(wù)	4次/年
	3.雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)提供雙向轉(zhuǎn)診綠色通道	按需
	4.上門巡診服務(wù)。根據(jù)需求為簽約對(duì)象提供上門巡診服務(wù)，并開展家庭醫(yī)生上門服務(wù)。	按需
康復(fù)理療	1.穴位貼（三伏貼或三九貼）；雙肺腧、雙膏肓、雙脾俞、雙腎俞、雙足三里、雙合谷，共10個(gè)穴位。	2次/年
	2.艾灸：自主選擇一個(gè)部位	2次/年
	3.刮痧：自主選擇一個(gè)部位	2次/年
	4.火罐：全背（共9罐）	2次/年
	5.紅外線治療（1小時(shí)）	2次年

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