各縣（區(qū)）醫(yī)保局、衛(wèi)生健康局，市醫(yī)保事務(wù)中心、市醫(yī)保信息中心，各有關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)：

　　按照《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號）文件要求，為持續(xù)推進我市醫(yī)保基金區(qū)域總額預算管理下以DRG付費為主，多元復合式醫(yī)保支付方式相結(jié)合的付費模式，建立管用高效的醫(yī)保支付機制，現(xiàn)將《攀枝花市基本醫(yī)療保險日間醫(yī)療醫(yī)保支付試行辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

 

　　攀枝花市醫(yī)療保障局        攀枝花市衛(wèi)生健康委員會

　　                 2024年10月12日

　　

攀枝花市基本醫(yī)療保險日間醫(yī)療醫(yī)保支付試行辦法

 

第一章  總則

　　第一條 為深入推進醫(yī)保支付方式改革，堅持節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務(wù)水平，有效減輕患者費用負擔，鼓勵定點醫(yī)療機構(gòu)開展日間醫(yī)療，結(jié)合實際，制定本試行辦法。

　　第二條 日間醫(yī)療醫(yī)保支付堅持以下原則：

　　（一）確保醫(yī)療質(zhì)量安全。納入日間醫(yī)療應(yīng)為臨床路徑明確、風險相對較小、診療技術(shù)成熟的病種及治療方式。

　　（二）明確病種目錄管理。符合條件的日間醫(yī)療病種實行目錄管理和動態(tài)調(diào)整，定點醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)實際情況申請日間醫(yī)療病種備案。

　　（三）遵循支付方式改革。統(tǒng)一預決算管理，結(jié)合日間醫(yī)療實際情況，分別按DRG、按病種、按床日付費，并納入DRG結(jié)合點數(shù)法付費管理和清算。

　　（四）按照“統(tǒng)籌兼顧、試點先行、逐步推開”的原則，選取部分日間醫(yī)療病種在符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)開展試點。試點定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)規(guī)范日間醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，健全完善日間醫(yī)療管理制度和技術(shù)規(guī)范，嚴格掌握日間醫(yī)療適應(yīng)癥及入出日間醫(yī)療標準，積極配合測算和制定日間醫(yī)療按床日付費標準，穩(wěn)妥開展日間醫(yī)療醫(yī)保統(tǒng)籌支付。

　　第三條 本辦法所指日間醫(yī)療包括日間手術(shù)、日間化療、中醫(yī)日間醫(yī)療3種類別，其中，日間手術(shù)和日間化療為本區(qū)域內(nèi)參保患者按照診療計劃在1日（24小時）內(nèi)入、出病房完成的治療，因病情需要延期治療的特殊病例，治療時間不超過48小時；中醫(yī)日間醫(yī)療為本區(qū)域內(nèi)參保患者按照診療計劃入院治療，每日治療結(jié)束后，根據(jù)自身情況經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)允許后離院。

　　（一）日間手術(shù)：按規(guī)定納入日間醫(yī)療的風險相對較小、操作時間短、術(shù)后并發(fā)癥較少的手術(shù)或操作，不包括門診手術(shù)及單純行檢查和復查等操作；

　　（二）日間化療：按規(guī)定納入日間醫(yī)療的通過靜脈注射途徑為主給予抗腫瘤化學藥物的治療，不包括單純口服化學藥物治療；

　　（三）中醫(yī)日間醫(yī)療：按規(guī)定納入日間醫(yī)療的以綜合運用各種中醫(yī)技術(shù)為主，達到緩解疼痛、治療疾病目的的醫(yī)療。

 

第二章  準入條件

　　第四條 實施日間醫(yī)療醫(yī)保支付的定點醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）有關(guān)條款并按流程確定為醫(yī)保定點，能為日間醫(yī)療提供必要的設(shè)備設(shè)施、人力物力、管理體系和信息化支持。

　　（一）開展日間手術(shù)的定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為符合《醫(yī)療機構(gòu)日間醫(yī)療質(zhì)量管理暫行規(guī)定》（國衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2022〕16號）有關(guān)規(guī)定，具有開展日間手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)。

　　（二）開展日間化療的定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為符合《醫(yī)療機構(gòu)日間醫(yī)療質(zhì)量管理暫行規(guī)定》（國衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2022〕16號）有關(guān)規(guī)定，且能設(shè)置獨立腫瘤科室、具備統(tǒng)一集中管理日間病房治療患者、配備腫瘤化療及實施搶救和監(jiān)護設(shè)備的三級醫(yī)療機構(gòu)。

　　（三）開展中醫(yī)日間醫(yī)療的定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為具有開展中醫(yī)藥住院治療服務(wù)資質(zhì)且能獨立設(shè)置中醫(yī)科或針灸科或中醫(yī)康復科住院病區(qū)，具備規(guī)范的中醫(yī)治療設(shè)施設(shè)備的二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　第五條  符合條件且有意愿開展日間醫(yī)療的定點醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)向轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出試點申請（醫(yī)供體由牽頭單位提出申請）。市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織評估小組或委托第三方機構(gòu)，按規(guī)定開展評估，與通過評估的定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)保補充協(xié)議，或?qū)⒂嘘P(guān)事項納入醫(yī)保協(xié)議中。

 

第三章  支付結(jié)算

　　第六條 日間醫(yī)療醫(yī)保支付范圍。

　　（一）日間手術(shù)。將《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)日間手術(shù)推薦目錄（2022年版）的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2022〕38號）范圍內(nèi)或經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)專門組織審議、市級日間手術(shù)專家論證通過的其他醫(yī)療質(zhì)量安全可控、符合醫(yī)院等級水平和功能定位的日間手術(shù)術(shù)式納入日間手術(shù)醫(yī)保支付范圍。對過去一直按規(guī)定在門診實施的一般手術(shù)，不得納入日間手術(shù)醫(yī)保支付范圍。

　　（二）日間化療。遵循有關(guān)專業(yè)指南、臨床規(guī)范和臨床路徑，選取較為安全和標準的惡性腫瘤病種和化療方案進行試點。根據(jù)試點運行及發(fā)展情況，逐步擴大到其他疾病。

　　（三）中醫(yī)日間醫(yī)療。以臨床路徑清晰、診療規(guī)范明確、診療技術(shù)成熟、醫(yī)療質(zhì)量可控、醫(yī)療安全可保障為基本條件，選取符合住院條件且不需非治療期間在院的以針灸等中醫(yī)治療為主的中醫(yī)病種進行試點。根據(jù)試點運行及發(fā)展情況，逐步擴大到其他中醫(yī)病種。

　　第七條 日間醫(yī)療醫(yī)保支付結(jié)算。

　　（一）參保患者與醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算。參保患者與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂日間醫(yī)療知情同意書進行日間醫(yī)療的，按項目付費與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，日間醫(yī)療期間發(fā)生的符合醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療費用，包括與日間醫(yī)療直接有關(guān)的院前檢查費用和出院后的必要處置費用，按一次住院結(jié)算，計入年度住院最高支付限額。

　　（二）經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按“按月預付、年終清算”的方式進行結(jié)算。其中，日間手術(shù)按DRG付費、日間化療按價值付費、中醫(yī)日間醫(yī)療按床日付費，年終清算時統(tǒng)一納入我市DRG付費一并支付。

　　第八條  日間醫(yī)療過程中，若參保患者病情發(fā)生變化需要轉(zhuǎn)為普通住院治療，應(yīng)轉(zhuǎn)入相應(yīng)專科病房，其符合規(guī)定的日間醫(yī)療費用與在專科病房的住院費用按照普通住院合并進行結(jié)算，按照規(guī)定納入DRG付費管理。

 

第四章  監(jiān)督管理

　　第九條 各級醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)要依職責切實加強日間醫(yī)療醫(yī)保支付的監(jiān)督管理。要嚴格執(zhí)行目錄管理，組織疑點數(shù)據(jù)抽查，開展不定期專項檢查。

　　第十條 各級衛(wèi)生健康行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)日間醫(yī)療質(zhì)量管理情況的監(jiān)督管理。

　　第十一條 各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格按照診療規(guī)范和規(guī)定臨床路徑進行治療，規(guī)范診療行為，嚴禁高編或低編診斷、轉(zhuǎn)嫁日間醫(yī)療費用等。同時，要嚴格按醫(yī)保結(jié)算清單填報規(guī)范報送有關(guān)信息。

　　第十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)高編或低編診斷、轉(zhuǎn)嫁住院費用、不符合日間醫(yī)療準入條件和虛假住院等違規(guī)行為的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)協(xié)議進行處理；情節(jié)嚴重的，醫(yī)保行政部門根據(jù)《社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等給予處理。

　　

第五章  附  則

       第十三條 市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依照本試行辦法規(guī)定，制定具體實施細則，報市醫(yī)保局同意后實施。

　　第十四條 本辦法自2024年11月12日起施行，有效期兩年。《攀枝花市醫(yī)療保障局 攀枝花市衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)〈攀枝花市日間手術(shù)納入DRG付費管理實施辦法（試行）〉的通知》（攀醫(yī)保〔2020〕90號）同時廢止。

　　第十五條 本辦法由攀枝花市醫(yī)療保障局負責解釋。

       鏈接：圖解《攀枝花市基本醫(yī)療保險日間醫(yī)療醫(yī)保支付試行辦法》