攀枝花鋼城集團(tuán)有限公司冶金輔料分公司爐料廠“2·6”生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告

 

2021年2月6日12時(shí)44 分左右，攀枝花鋼城集團(tuán)有限公司冶金輔料分公司爐料廠6^#機(jī)組4^#混砂機(jī)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)生機(jī)械傷害事故，造成一人死亡。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）規(guī)定和攀枝花市人民政府《關(guān)于同意授權(quán)市應(yīng)急管理局對(duì)有關(guān)單位一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理的批復(fù)》（攀府函〔2019〕173號(hào)）授權(quán)，市應(yīng)急管理局于2021年2月7日牽頭成立了攀枝花鋼城集團(tuán)有限公司冶金輔料分公司爐料廠“2·6”事故調(diào)查組，由市應(yīng)急管理局、市紀(jì)委監(jiān)委、市公安局、市總工會(huì)、市經(jīng)濟(jì)和信息化局等有關(guān)部門派員和專家組成，全面開展事故調(diào)查處理工作。經(jīng)事故調(diào)查組現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議和事故隱患整改防范措施建議。現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故時(shí)間：2021年2月6日12時(shí)44 分。

（二）事故地點(diǎn)：攀枝花鋼城集團(tuán)冶金輔料分公司爐料廠6^#機(jī)組4^#混砂機(jī)

（三）事故類別：機(jī)械傷害。

（四）事故傷亡情況：本次事故造成1人死亡，情況如下：

姓名	性別	年齡	民族	身份證號(hào)碼	文化程度	損失 工作日
彭洪元	男	37歲	漢	51130219840806****	高中	6000

（五）直接經(jīng)濟(jì)損失：依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）,事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約112.12萬元。

（六）事故單位相關(guān)情況

1．事故單位概況

攀枝花鋼城集團(tuán)有限公司冶金輔料分公司（以下簡(jiǎn)稱“冶輔分公司”），公司統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：915104009044031443，主要負(fù)責(zé)人嚴(yán)翀, 依法取得安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，證書編號(hào)510402197508281410，有效期到2023年8月25日。冶輔分公司主要產(chǎn)品有球團(tuán)、鋁制品等冶金輔料產(chǎn)品，共有職工373人，有四個(gè)部室、一個(gè)工程技術(shù)中心和爐料廠、冶金材料廠、鋁制品廠、金屬制品廠、回收部等五個(gè)分廠，五個(gè)分廠彼此都是獨(dú)立的生產(chǎn)單元。

爐料廠是冶輔分公司下屬分廠（車間），現(xiàn)有職工139人，分廠成立了安全領(lǐng)導(dǎo)小組，由廠長(zhǎng)、副廠長(zhǎng)、廠長(zhǎng)助理、安全員、設(shè)備員、培訓(xùn)員等組成。廠長(zhǎng)胡紹忠負(fù)責(zé)爐料廠全面工作，并主管設(shè)備，依法取得安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，證書編號(hào)：510402197009055910，有效期到2023年8月。

2．相關(guān)設(shè)備設(shè)施情況

冶輔分公司爐料廠提釩輔料生產(chǎn)線通過皮帶機(jī)將混合后的原輔材料傳送到6#機(jī)組的3#和4#混砂機(jī)內(nèi)進(jìn)行攪拌，攪拌均勻后傳送到強(qiáng)力輥式壓球機(jī)成型。6#機(jī)組的3#、4#混砂機(jī)在未改造前，進(jìn)出兩臺(tái)混砂機(jī)的柵欄門均為活動(dòng)安全欄桿，為固定柵欄門，在兩個(gè)柵欄門上自制了簡(jiǎn)易門栓。2020年11月因生產(chǎn)需要實(shí)現(xiàn)混砂機(jī)遠(yuǎn)程控制，對(duì)3#、4#混砂機(jī)及柵欄門進(jìn)行了相應(yīng)改造，將啟動(dòng)混砂機(jī)的自動(dòng)聯(lián)鎖裝置（閉鎖裝置）安裝在柵欄門上（只有當(dāng)柵欄門關(guān)閉后閉鎖裝置閉合，混砂機(jī)才能實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程啟動(dòng)，當(dāng)柵欄門打開后，閉鎖裝置斷開，混砂機(jī)自動(dòng)停機(jī)）。通過柵欄門關(guān)合來控制混砂機(jī)關(guān)停和自動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)并不是現(xiàn)場(chǎng)崗位人員關(guān)停與操作混砂機(jī)的正常操作方式。混砂機(jī)及柵欄門改造后，在進(jìn)行檢修時(shí)，防止柵欄門關(guān)閉和閉鎖裝置閉合，崗位人員私自在柵欄門上纏掛鐵絲將柵欄門打開后進(jìn)行固定，從而斷開混砂機(jī)的閉合裝置。

二、事故經(jīng)過和應(yīng)急救援、報(bào)告情況

（一）事故經(jīng)過。

2021年2月6日12時(shí)44 分02秒（本段描述時(shí)間均為中控操作室“監(jiān)控錄像顯示時(shí)間”），冶輔分公司爐料廠提釩輔料區(qū)生產(chǎn)甲班職工彭洪元（配料工，工齡13年，本工種4年4個(gè)月），在6^#機(jī)組3^#混砂機(jī)處觀察發(fā)現(xiàn)正運(yùn)行的4^#混砂機(jī)（3^# 和4^#混砂機(jī)相距約2米）有異響（經(jīng)調(diào)查組現(xiàn)場(chǎng)查看為雜物堵塞混砂機(jī)出料口，造成混砂機(jī)刮板與雜物剮蹭發(fā)出聲音），隨即到4^#混砂機(jī)處打開柵欄門(門打開后混砂機(jī)停止運(yùn)轉(zhuǎn)），44 分24秒進(jìn)入混砂機(jī)內(nèi)，因柵欄門未固定，44 分26秒柵欄門在慣性作用下合攏，混砂機(jī)自動(dòng)啟動(dòng)，彭洪元被混砂機(jī)支臂帶動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)；44 分51秒，范超英（中控工，工齡29年，本工種3個(gè)月）在中控操作室操控屏發(fā)現(xiàn)4#混砂機(jī)顯示過載，便要求預(yù)壓操作工楊立新通知彭洪元將混砂機(jī)操作模式變更為手動(dòng)模式并查找過載原因，彭洪元無回應(yīng);44 分26秒至45分21秒期間中控操作室監(jiān)控視頻顯示混砂機(jī)支臂刮板帶動(dòng)彭洪元持續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng)，因彭洪元肢體卡住支臂刮板造成混砂機(jī)過載停止轉(zhuǎn)動(dòng)；45分21秒至46分35秒監(jiān)控視頻顯示彭洪元被卡住后掙扎過程中擺脫刮板卡阻，監(jiān)控顯示過載消失，混砂機(jī)自動(dòng)啟動(dòng); 46分55秒，緊鄰5^#機(jī)組（5^#  和6^#機(jī)組間距約12米）的配料工張恒聽到抓斗吊司機(jī)文清茂說隱約有人在喊叫，就到6^#機(jī)組去查看，發(fā)現(xiàn)彭洪元被擠壓在4^#混砂機(jī)內(nèi)，張恒立即跑到6#機(jī)組操作箱旁停電，47分07秒，混砂機(jī)停止轉(zhuǎn)動(dòng)，張恒發(fā)現(xiàn)彭洪元腹部被混砂機(jī)刮板卡在混砂機(jī)內(nèi)。

（二）事故應(yīng)急處置、報(bào)告情況。

張恒發(fā)現(xiàn)彭洪元卡在4#混砂機(jī)內(nèi)，立即斷電停機(jī)、施救，同時(shí)張恒大聲呼救，爐料廠當(dāng)班作業(yè)人員文清茂、張?jiān)②w攀安等人得知情況后相繼趕往6#機(jī)組開展施救工作，并撥打了120、119請(qǐng)求救援。13時(shí)22分，119應(yīng)急救援人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參與救援，13時(shí)25分，攀鋼醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。因場(chǎng)地受限，人員受傷部位被卡住，醫(yī)生無法施救。14時(shí)28分，消防應(yīng)急救援人員及爐料廠員工將彭洪元救出后送攀鋼醫(yī)院救治，15時(shí)07分，經(jīng)攀鋼總醫(yī)院搶救無效，宣布彭洪元死亡。

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員第一時(shí)間向廠部報(bào)告了情況，并逐級(jí)報(bào)告冶輔分公司、鋼城集團(tuán)公司。冶輔分公司及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，由經(jīng)理嚴(yán)翀為總指揮，由生產(chǎn)搶險(xiǎn)組、后勤組和善后組組成，分別開展工作，并于13時(shí)38分左右分別向東區(qū)應(yīng)急管理局、攀枝花市應(yīng)急管理局，弄弄坪派出所等部門報(bào)告了事故情況。

接到報(bào)告后，鋼城集團(tuán)、東區(qū)應(yīng)急管理局、市應(yīng)急管理局、弄弄坪派出所等相關(guān)人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行查看，并對(duì)現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)、善后處理、事故調(diào)查等工作提出意見和要求。

三、事故原因及性質(zhì)

事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則開展事故調(diào)查，通過調(diào)查取證，認(rèn)定本次事故發(fā)生的原因及性質(zhì)如下：

（一）直接原因。

彭洪元在發(fā)現(xiàn)4#混砂機(jī)有異響后，在未停機(jī)、斷電、掛牌及采取相應(yīng)安全措施的情況下擅自進(jìn)入混砂機(jī)內(nèi)處理異響，違反《混砂機(jī)安全操作規(guī)程》第4.6條規(guī)定：“現(xiàn)場(chǎng)檢修或停機(jī)時(shí)，必須切斷電源，嚴(yán)格執(zhí)行《操作牌制度》。進(jìn)入混砂機(jī)內(nèi)時(shí)，外面要有人監(jiān)護(hù)”的規(guī)定，違章作業(yè)是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因。

1．事故隱患及反違章排查不到位。

冶輔分公司及爐料廠對(duì)提釩輔料區(qū)崗位職工違章冒險(xiǎn)作業(yè)排查不到位，崗位人員不執(zhí)行停機(jī)、斷電、掛禁止合閘提示牌等流程和工作，違章拉開柵欄門達(dá)到停機(jī)斷電目的。安全柵欄門上的鐵絲鉤環(huán)不能有效固定柵欄門等事故隱患未被檢查發(fā)現(xiàn)。

2．設(shè)備設(shè)施管理不到位。

冶輔分公司及爐料廠未將提釩輔料區(qū)混砂機(jī)改造后增設(shè)的柵欄門閉鎖裝置納入提釩冷卻球生產(chǎn)線機(jī)組設(shè)備設(shè)施的日常管理，《提釩冷卻球生產(chǎn)線機(jī)組設(shè)備規(guī)程》中無柵欄門閉鎖裝置的檢查、維護(hù)及管理要求，造成職工將柵欄門閉鎖裝置當(dāng)成混砂機(jī)的停機(jī)操作開關(guān)在使用。

（三）事故性質(zhì)。

本次事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議

調(diào)查組根據(jù)事故調(diào)查核實(shí)的情況和事故原因分析，依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員進(jìn)行事故責(zé)任認(rèn)定并提出如下處理意見：

（一）建議給予行政處罰的單位。

1．攀枝花鋼城集團(tuán)有限公司冶金輔料分公司。未全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)管控、隱患排查治理和安全教育不到位，是本次事故責(zé)任單位，違反《安全生產(chǎn)法》第三十八條、第四十一條的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由攀枝花市應(yīng)急管理局對(duì)其處以25萬元罰款的行政處罰。

（二）建議給予行政處罰的人員。

1．彭洪元，男，冶輔分公司爐料廠提釩輔料區(qū)生產(chǎn)甲班職工。在發(fā)現(xiàn)4#混砂機(jī)異響后，在未停機(jī)、斷電、掛牌及采取相應(yīng)安全措施的情況下擅自進(jìn)入混砂機(jī)內(nèi)處理異響，安全意識(shí)較差，違章作業(yè)，冒險(xiǎn)蠻干，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。其行為違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。

2．胡紹忠，男，中共黨員，冶輔分公司爐料廠廠長(zhǎng)，負(fù)責(zé)爐料廠全面工作，并主管設(shè)備。未嚴(yán)格督促現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作，對(duì)崗位職工違章冒險(xiǎn)作業(yè)排查不到位，未嚴(yán)格排查現(xiàn)場(chǎng)事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。其行為違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款的規(guī)定，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議由攀枝花市應(yīng)急管理局對(duì)其處以1.5萬元罰款的行政處罰。

3．淡易陶，男，中共黨員，冶輔分公司生產(chǎn)運(yùn)行部分管設(shè)備的副部長(zhǎng)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備的事故隱患排查不到位，未及時(shí)修訂、完善柵欄門閉鎖裝置的點(diǎn)檢和管理要求，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除設(shè)備設(shè)施存在的事故隱患，對(duì)此次事故負(fù)有管理責(zé)任，違反《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議由攀枝花市應(yīng)急管理局對(duì)其處以1.5萬元罰款的行政處罰。

4．雷建，男，中共黨員，冶輔分公司主管安全和設(shè)備的副經(jīng)理，安全合格證書編號(hào)：510422196910300019，有效期到2023年8月。未嚴(yán)格督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未有效排查現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)消除事故隱患，未嚴(yán)格督促安全生產(chǎn)管理工作，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。其行為違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款的規(guī)定，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議由攀枝花市應(yīng)急管理局對(duì)其處以1.8萬元罰款的行政處罰。

五、隱患整改和事故防范措施

（一）冶輔分公司應(yīng)加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)。加大對(duì)崗位職工在作業(yè)活動(dòng)中有效辨識(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)、開展事故隱患排查治理的業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，提高職工主動(dòng)落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，提升職工風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和防范能力，

（二）冶輔分公司應(yīng)全面開展隱患排查治理和反違章工作。加大對(duì)設(shè)備設(shè)施、作業(yè)環(huán)境、安全防護(hù)措施等事故隱患的排查力度，對(duì)員工日常作業(yè)中存在的冒險(xiǎn)作業(yè)、違章作業(yè)等行為加大檢查和考核力度，確保作業(yè)安全受控。

（三）冶輔分公司應(yīng)加強(qiáng)設(shè)備日常管理。全面清理崗位規(guī)程和點(diǎn)檢記錄，針對(duì)各崗位設(shè)備設(shè)施情況，完善故障處理、過載等異常情況下的操作要求，規(guī)范點(diǎn)檢維護(hù)工作完善點(diǎn)檢記錄，提升設(shè)備的本質(zhì)化安全水平。

（四）冶輔分公司應(yīng)加強(qiáng)作業(yè)環(huán)境治理改善工作。在全公司范圍內(nèi)對(duì)環(huán)境狹窄、安全通道不暢通等情況進(jìn)一步清理，加大不良作業(yè)環(huán)境的整治力度。

（五）冶輔分公司要進(jìn)一步扎實(shí)開展安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)。及時(shí)梳理“問題隱患”和“制度措施”清單，對(duì)無法短時(shí)間整治的問題隱患制定整治跟蹤計(jì)劃表或整治行動(dòng)路線圖，掛圖作戰(zhàn)，確保專項(xiàng)整治取得實(shí)效。

 

 

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