攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司

“3·3”觸電事故調(diào)查報告

 

一、事故基本情況

（一）事故時間：2020年3月3日上午8點35分左右

（二）事故地點：攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司硫磺制酸車間鼓風(fēng)機高壓配電室

（三）事故類型：觸電

（四）事故傷亡情況：本次事故造成1人死亡

（五）直接經(jīng)濟損失：約180萬元

（六）事故單位相關(guān)情況：

攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91510400786656131G，法人代表熊學(xué)良，經(jīng)營期限為2006年3月27日至2056年3月27日。經(jīng)營范圍為：生產(chǎn)硫酸（憑許可證許可范圍及期限從事經(jīng)營）；銷售危險化學(xué)品（按危險化學(xué)品經(jīng)營許可證許可范圍及期限從事經(jīng)營）；生產(chǎn)鈦渣、鈦白粉；銷售出口本企業(yè)生產(chǎn)的產(chǎn)品；貨物運輸（以上經(jīng)營范圍，國家法律、法律禁止或限制的項目除外）。安全生產(chǎn)許可證編號：（川攀）WH安許證字〔2019〕7號，許可范圍：硫酸（10萬噸/年），有效期：2019年1月23日至2022年1月22日。公司現(xiàn)有員工513人，其中管理人員65人，后勤人員70人，生產(chǎn)人員378人，特種作業(yè)人員68人，初中及以下學(xué)歷253人，高中及以上學(xué)歷256人，本科學(xué)歷26人。公司下設(shè)行政辦、安全環(huán)保科、技術(shù)部、財務(wù)部、供應(yīng)部、生產(chǎn)調(diào)度中心、基建科、設(shè)備科、電儀科、后勤、質(zhì)檢科、倉庫、環(huán)保車間、輔助車間、黑段車間、白段車間、后處理車間、硫酸車間18個部門。

二、事故經(jīng)過和應(yīng)急救援、報告情況

（一）事故經(jīng)過。

2020年3月3日，設(shè)備科根據(jù)公司計劃安排對硫酸車間進(jìn)行停機檢修，8:00分，硫酸車間崗位通知公司高壓配電室停供硫酸車間高壓鼓風(fēng)機電源；8:15分，電儀科副科長周興組織電工班6人在電工班值班室進(jìn)行班前會，布置工作任務(wù)，交代安全注意事項；8:25分周興帶隊電工班何繼元、茍祥（死者）到達(dá)硫酸車間風(fēng)機啟動柜旁，做檢修前工作準(zhǔn)備；8:31分周興電話確認(rèn)高壓配電室內(nèi)硫酸鼓風(fēng)機電源已分閘；8:32分，電儀科科長董繼鵬再次電話聯(lián)系高壓配電室吳銳，確認(rèn)硫酸鼓風(fēng)機電源已分閘，并安排拉出硫酸鼓風(fēng)機高壓中置柜小車；8:33分，周興安排何繼元、茍祥對硫酸車間高壓鼓風(fēng)機電纜進(jìn)行放電操作及后續(xù)電纜拆除操作，并要求相互做好安全監(jiān)護(hù)；8:35分，茍祥在放電操作后對鼓風(fēng)機進(jìn)線電纜進(jìn)行拆除時發(fā)生觸電，何繼元立即對茍祥開展施救；8:35分，硫酸車間主任鐘彬電話通知安全科副科長羅松及生產(chǎn)調(diào)度，電儀科科長董繼鵬正好抵達(dá)硫酸車間檢查檢修工作，看到事故發(fā)生后，逐級進(jìn)行了上報并撥打120急救電話；9:05分，120急救人員到達(dá)事故現(xiàn)場立即開展搶救工作；9:38分，120急救人員經(jīng)現(xiàn)場搶救無效宣布茍祥死亡。

（二）事故搶救、善后處理和報告情況。

事故發(fā)生后，攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司立即向釩鈦高新區(qū)應(yīng)急管理與生態(tài)環(huán)境局等相關(guān)單位進(jìn)行了報告，接到報告后，相關(guān)單位負(fù)責(zé)人員迅速趕赴事故現(xiàn)場進(jìn)行查看，并提出保護(hù)現(xiàn)場、善后處理、事故調(diào)查等意見和工作要求。

三、事故原因及性質(zhì)

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）規(guī)定和《攀枝花市人民政府關(guān)于同意授權(quán)釩鈦高新區(qū)管委會對轄區(qū)一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理的批復(fù)》（攀府函〔2020〕9號）文件授權(quán)，釩鈦高新區(qū)管委會于2020年3月4日成立事故調(diào)查組，對此次事故依法進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則開展事故調(diào)查，通過調(diào)查取證，認(rèn)定本次事故發(fā)生的原因和性質(zhì)如下：

（一）直接接原因。

違章操作、設(shè)備缺陷是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的直接原因。硫磺制酸車間10KV硫酸鼓風(fēng)機真空斷路器和真空接觸器有一相接電粘連，加之隔離開關(guān)損壞、長期處于閉合狀態(tài)，設(shè)備存在缺陷；檢修人員在作業(yè)前電機已停轉(zhuǎn)，認(rèn)為設(shè)備已斷電，但設(shè)備一相有電，茍祥未對設(shè)備采取驗電、掛接地線等安全措施就開始進(jìn)行拆除作業(yè)，在拆卸鼓風(fēng)機進(jìn)線電纜螺栓時觸電，造成茍祥死亡。

（二）間接原因。

1．設(shè)備安全性能差，安全隱患排查不到位。硫酸風(fēng)機的真空斷路器和真空接觸器均是2007年投入使用，設(shè)備老化嚴(yán)重，接點易粘連；隔離開關(guān)已損壞3年左右，安全裝置失效未及時更換；高壓配電室硫酸風(fēng)機的綜合性保護(hù)裝置以及電氣控制室后臺監(jiān)控系統(tǒng)已損壞，設(shè)備故障不能及時報警；當(dāng)班維修作業(yè)人員沒有對設(shè)備的安全狀態(tài)進(jìn)行確認(rèn)，其他當(dāng)班維修人員的未及時發(fā)現(xiàn)不安全行為并予以制止或糾正，導(dǎo)致事故發(fā)生。

2．安全管理制度執(zhí)行不嚴(yán)。攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司電氣設(shè)備檢修未執(zhí)行停送電確認(rèn)制度（包括操作票及確認(rèn)、驗電、掛接地線、設(shè)置隔離、掛警示牌等），停送電作業(yè)僅靠電話確認(rèn)。

3．安全教育培訓(xùn)不到位。攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司未認(rèn)真落實安全主體責(zé)任，對員工安全生產(chǎn)工作管理不足，對作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)未充分結(jié)合現(xiàn)場實際，缺乏針對性和有效性，培訓(xùn)效果不好。

（三）事故性質(zhì)

本次事故是一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、責(zé)任認(rèn)定和處理建議

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，事故調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查核實的情況和事故原因分析，認(rèn)定下列單位和人員應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并提出如下建議：

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，事故調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查核實的情況和事故原因分析，認(rèn)定下列單位和人員應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并提出如下建議：

（一）攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司。未全面落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全教育培訓(xùn)欠缺，風(fēng)險管控和隱患排查治理欠缺，未嚴(yán)格督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的操作規(guī)程，是本次事故責(zé)任單位，違反《安全生產(chǎn)法》第三十八條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實記錄，并向從業(yè)人員通報”和第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施”的規(guī)定。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”的規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局對其處以二十五萬元罰款的行政處罰。

（二）鄭照義，男，攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司總經(jīng)理。未嚴(yán)格督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除現(xiàn)場存在的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項“生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患的職責(zé)”，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項“發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十罰款”之規(guī)定，建議由攀枝花市應(yīng)急管理局對其處以年收入百分之三十的罰款。

（三）蔣再春，男，攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司設(shè)備副總經(jīng)理。未嚴(yán)格督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除現(xiàn)場存在的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第五十八條第二款“生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)當(dāng)每日按規(guī)程對本單位安全生產(chǎn)管理制度的執(zhí)行情況、安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行例行監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)從業(yè)人員違章作業(yè)時應(yīng)當(dāng)及時制止或糾正，對檢查中發(fā)現(xiàn)的安全生產(chǎn)問題，應(yīng)當(dāng)立即予以處理，不能處理的，應(yīng)當(dāng)及時報告有關(guān)負(fù)責(zé)人，接到報告的有關(guān)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)對已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的事故征兆、隱患立即采取措施，防止事故發(fā)生。檢查及處理情況應(yīng)當(dāng)記錄在案”的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（三）項和《四川省安全生產(chǎn)行政處罰權(quán)力裁量標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，建議由攀枝花市應(yīng)急管理局對蔣再春處以八千元的罰款。

（四）童登建，男，攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司生產(chǎn)副總經(jīng)理。未嚴(yán)格督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除現(xiàn)場存在的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違法了《四川省安全生產(chǎn)條例》第五十八條第二款的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（三）項和《四川省安全生產(chǎn)行政處罰權(quán)力裁量標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，建議由攀枝花市應(yīng)急管理局對童登建處以八千元的罰款。

（五）董繼鵬，男，攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司電儀科科長。電儀科作為設(shè)備安全責(zé)任部門，對電氣設(shè)備存在的問題評估分析不足，未及時發(fā)現(xiàn)并消除電氣設(shè)備存在的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第五十八條第二款的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（三）項和《四川省安全生產(chǎn)行政處罰權(quán)力裁量標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局對董繼鵬處以六千元的罰款。

（六）馬俊杰，男，攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司安全環(huán)保科科長。安全環(huán)保科作為安全責(zé)任部門，對電氣設(shè)備存在的問題評估分析不足，未及時發(fā)現(xiàn)并消除電氣設(shè)備存在的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違法了《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款和第五十八條第二款的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（三）項和《四川省安全生產(chǎn)行政處罰權(quán)力裁量標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，建議由攀枝花市應(yīng)急管理局對馬俊杰處以六千元的罰款。

（七）周興，男，攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司電儀科副科長。對電氣設(shè)備存在的問題評估分析不足，未及時發(fā)現(xiàn)并消除電氣設(shè)備存在的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第五十八條第二款的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（三）項和《四川省安全生產(chǎn)行政處罰權(quán)力裁量標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，建議由攀枝花市應(yīng)急管理局對董繼鵬處以六千元的罰款。

（八）茍祥，男，攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司電儀科職工。安全意識淡薄，對現(xiàn)場危險因素辨識不清，違章作業(yè)，應(yīng)對本次事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。

五、事故防范和整改措施建議

（一）認(rèn)真落實規(guī)章制度，加強對員工的管理。攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司應(yīng)該深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)管理體系，認(rèn)真落實安全管理規(guī)章制度，落實作業(yè)票制度，督促員工嚴(yán)格執(zhí)行崗位安全技術(shù)操作規(guī)程，加強現(xiàn)場設(shè)備安全檢查、巡查工作，及時發(fā)現(xiàn)并制止、糾正員工違章行為；加強對安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，認(rèn)真落實企業(yè)安全主體責(zé)任，加強本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理，加強崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓(xùn)，確保培訓(xùn)質(zhì)量和效果。

（二）加強隱患排查治理。攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司應(yīng)加強隱患排查治理，制定全面有效的現(xiàn)場安全檢查方案，及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患；進(jìn)一步提升風(fēng)險管控能力，對作業(yè)崗位應(yīng)設(shè)置有效隔離設(shè)施和醒目的安全警示標(biāo)示，從本質(zhì)安全措施預(yù)防違章作業(yè)；立即對全廠設(shè)施設(shè)備進(jìn)行安全隱患排查，對存在生產(chǎn)安全事故隱患的老舊設(shè)施設(shè)備進(jìn)行更換

（三）加強安全教育培訓(xùn)。攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司應(yīng)制訂實施針對性和實用性的培訓(xùn)方案，加強員工的崗位安全操作規(guī)程教育培訓(xùn)工作，提高員工對安全風(fēng)險的辨識和防范能力，嚴(yán)格考核制度，未經(jīng)培訓(xùn)或者考核不合格的，不得上崗作業(yè)。

                                                                                                                                                                                                                     2020年6月16日