攀枝花鋼城機電工程有限責任公司

“7·3”一般其他傷害事故調查報告

 

2023年7月3日6時50分左右，攀枝花鋼城機電工程有限責任公司在攀鋼礦業公司選礦分公司中溝灣尾礦庫建設工程南2^#豎井井下作業過程中，發生一起其他傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失約126萬元人民幣。

事故發生后，按市政府要求，對該事故進行提級調查。根據《中華人民共和國安全生產法》（以下簡稱《安全生產法》）《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，以及《攀枝花市人民政府關于同意授權市應急管理局對有關單位一般生產安全事故調查處理的批復》（攀府函〔2019〕173號）授權，市應急管理局牽頭成立“7·3”事故調查組，市公安局、市總工會、市住建局、鹽邊縣應急管理局等部門派人組成，并邀請市紀委監委參加，調查組聘請有關專家參與調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經過現場勘驗、場景模擬、查閱資料、調查取證等，查明了事故發生經過及原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，并針對事故暴露出的問題提出了整改和防范措施。現將有關情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故時間：2023年7月3日6時50分左右。

（二）事故地點：鹽邊縣桐子林鎮金河村中溝灣尾礦庫建設工程南2^#豎井。

（三）事故類別：其他傷害。

（四）事故傷亡情況：死亡1人。

張順才，男，45歲，彝族，米易縣白馬鎮人，攀枝花鋼城機電有限責任公司普工，接受了三級安全教育培訓。

（五）直接經濟損失：按《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB 6721—1986），事故直接經濟損失約126萬元人民幣。

二、事故工程及相關單位概況

（一）事故工程概況。

中溝灣尾礦庫工程是攀鋼礦業公司選礦分公司馬家田尾礦庫的接替庫工程，由中冶長天國際工程有限責任公司設計，主要包括管道隧洞、排洪系統、尾礦壩區和管道安裝等。其中，尾礦庫排洪系統豎井工程，包括北1^#、北2^#、北3^#、北4^#、南1^#、南2^#、南3^#、南4^#共8條豎井，工程于2023年5月開工。本次事故發生在南2^#豎井，按設計，該豎井井口標高+1302m,井底標高+1213.4m,總高88.6m，事發時，該豎井已施工至井下44.6m位置。

（二）相關單位概況。

1. 建設方：攀鋼集團礦業有限公司（以下簡稱“礦業公司”）

礦業公司位于攀枝花市東區瓜子坪，其他有限責任公司，法定代表人高文遠，經營范圍包括礦石采選、礦產品加工等。礦業公司選礦分公司（以下簡稱“選礦分公司”）系礦業公司所屬獨立生產經營單位，根據礦業公司2021年10月30日簽發的《授權委托書》，選礦分公司是建設方安全生產的責任主體。

2. 總承包方：攀鋼集團工程技術有限公司（以下簡稱“工程公司”）

工程公司位于攀枝花市東區攀枝花大道東段28號，有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），法定代表人王普軍，經營范圍包括工程技術服務（規劃管理、勘察、設計、監理除外）、建設工程施工等。工程公司特種工程分公司（以下簡稱“特種分公司”）是工程公司的下屬單位，根據工程公司《企業法人委托書》（攀工法委〔2023〕第3號），特種分公司是總承包方安全生產的責任主體。

企業持有建筑業企業資質證書，包括建筑工程施工總承包壹級、礦山工程施工總承包壹級、隧洞工程專業承包壹級等，有效期限至2021年12月31日，按《住房和城鄉建設部關于建設工程企業資質有關事宜的通知》（建辦市函〔2022〕361號），延期至2023年12月31日；四川省住房和城鄉建設廳核發的安全生產許可證，許可范圍：建筑施工。

2021年2月10日，工程公司與礦業公司簽訂了《礦業公司馬家田尾礦庫接替庫-中溝灣尾礦庫工程》施工合同。2022年4月18日，特種分公司編制了《礦業公司馬家田尾礦庫接替庫-中溝灣尾礦排洪豎井工程施工方案》，建設單位、施工單位和監理單位會簽。

3. 專業分包方：攀枝花鋼城機電工程有限責任公司（以下簡稱“鋼城機電公司”）

鋼城機電公司位于攀枝花市東區鋼城大道東段733號，營業期限至2024年08月29日，有限責任公司（自然人獨資），法定代表人何曉麗，經營范圍包括礦山工程施工、房屋建筑工程等。

企業持有建筑業企業資質證書，包括礦山工程施工總承包貳級、機電工程施工總承包貳級，有效期限至2022年12月31日，按《四川省住房和城鄉建設廳關于延長建設工程企業資質有效期的通知》（川建審發〔2023〕41號），延期至2023年12月31日；四川省住房和城鄉建設廳核發的安全生產許可證，有效期至2025年12月13日，許可范圍：建筑施工。

2022年4月21日，鋼城機電公司與工程公司簽訂了《馬家田尾礦庫接替庫-中溝灣尾礦庫工程（排洪設施）-北1、2^#和南1、2^#豎井施工工程專業分包合同》，合同范圍包括豎井及平硐鑿巖、通風防塵、撬毛、出渣、初支、二襯；豎井提升系統安裝及拆除、維護、操作等，有效期至2023年10月21日。施工前，鋼城機電公司編制了《中溝灣尾礦庫工程（排洪設施）-北1、2^#和南1^#、2^#豎井施工工程施工方案》，并與特種分公司（項目部）進行了會簽。

4. 監理方：攀鋼集團工科工程咨詢有限公司（以下簡稱“工科咨詢公司”）

工科咨詢公司位于攀枝花市東區弄弄坪東路21號，營業期限至2051年04月27日，其他有限責任公司，法定代表人薛雯坦，經營范圍：包括建設工程監理、工程管理服務等。

企業持有住房和城鄉建設部核發的資質證書，資質類別：工程監理綜合資質，可承擔所有專業工程類別建設工程項目的工程監理業務，有效期限至2023年02月06日，按《住房和城鄉建設部關于建設工程企業資質有關事宜的通知》（建辦市函〔2022〕361號），延期至2023年12月31日。

2021年11月2日，工科咨詢公司與礦業公司簽訂了《馬家田尾礦庫-中溝灣尾礦庫工程委托施工監理合同》。

三、事故經過及救援情況

（一）事故經過。

2023年7月2日19時許，鋼城機電公司項目部夜班施工人員將對南2^#豎井進行噴漿和出渣作業，現場管理人員彭俊杰組織召開班前會。21時05分左右，噴漿作業結束，22時19分（屏顯時間），張順才和鄭武飛入井出渣，張順才負責井下信號并兼做監護人，鄭武飛為微型挖掘機司機，負責鏟裝渣料，井口信號工為劉康，卷揚機司機為彭天銀。7月3日凌晨1時31分（屏顯時間），張順才、鄭武飛出井吃夜班飯，凌晨3時09分（屏顯時間），兩人再次入井出渣作業。6時50分左右，張順才、鄭武飛約定先出井吃早餐，吊桶降至井底后，鄭武飛見張順才整理好安全帶并準備進吊桶，自己穿戴好安全帶后也進入吊桶，看到張順才頭靠吊桶邊緣，隨后他讓張順才發升井信號，但張順才無反應，鄭武飛再次催促后感覺到異常，最后在吊桶內找到掉落在張順才腳邊的對講機，緊急發出升井信號。

（二）應急處置和事故報告情況。

7時7分左右（屏顯時間），吊桶提升至井口，信號工劉康立即跑至井口處，并緊急呼叫其他人員。鄭武飛將對講機交給劉康后，與前來施救的黃澤勇、李洪、楊日古、彭天銀等合力將張順才抬出吊桶，此時張順才已失去意識，嘴里還在大量吐血，之后，張順才被抬到劉中華的車上，送往鹽邊縣人民醫院。7時30分左右，經鹽邊縣人民醫院確認張順才死亡。

事故發生后，經逐級上報，鋼城公司、特種分公司、工程公司和礦業公司等相關負責人先后到現場應急救援處置，鹽邊縣公安局及桐子林派出所、鹽邊縣應急管理局、市應急管理局等及時趕赴現場開展工作。

四、事故原因及性質

（一）直接原因。

豎井井下地面不平整，張順才在翻入吊桶的過程中，吊桶失穩傾斜，不慎跌倒，頭部右顳撞擊在吊桶內側桶耳與吊鉤的連接螺栓上，導致顱腦損傷，經搶救無效死亡。

（二）間接原因。

1. 施工方案編審不嚴格。鋼城機電公司在編制施工方案時，對人員進出吊桶的安全風險因素辨識不全，未明確作業人員乘坐吊桶的安全措施。特種分公司審批施工方案時，不嚴不細，未發現施工方案中缺失乘坐吊桶安全技術措施。

2. 危險作業管控不到位。根據特種分公司《危險作業分級管理辦法》，豎井屬有限空間范疇，鋼城機電公司未嚴格履行審批手續，未按規定在有限空間外設專人監護。特種分公司未監督鋼城機電公司有效管控危險作業，未發現鋼城機電公司有限空間作業未審批、未設專人監護的問題。

3. 安全教育培訓不到位。鋼城機電公司《安全培訓大綱》與三級安全教育培訓登記表培訓內容不一致；未按公司安全教育培訓考核制度要求簽訂師徒合同；培訓針對性不強，導致職工對崗位中存在的風險、操作流程及安全注意事項等不清楚，安全意識淡薄，缺乏自我保護能力。

4. 安全管理工作不到位。鋼城機電公司未檢查出作業人員不規范使用器具，翻越進出吊桶的隱患。特種分公司安全交底不到位，缺乘坐吊桶安全防范措施；未檢查出作業人員進出吊桶缺失安全措施的隱患。

（三）事故性質。

經調查分析，調查組一致認定：本次事故是一起一般生產安全責任事故，事故類別為其他傷害。

五、事故責任認定和處理建議

（一）建議給予行政處罰的單位。

1.鋼城機電公司，履行安全生產主體責任不到位，危險作業管控不力，作業過程中安全監護缺失，安全風險管控及隱患排查不到位，安全教育培訓不到位，違反了《安全生產法》第二十八條第一款、第四十一條第二款、第四十三條的規定，對本次事故負主要責任。建議由市應急管理局依據《安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項規定給予其行政處罰。

2.特種分公司，作為項目的承包單位，具體實施方，對鋼城機電公司施工方案審查不嚴格，對危險作業監督管理不到位，對豎井施工作業中的安全風險管控及隱患排查不到位，對鋼城機電公司備案資料審查不嚴，違反了《安全生產法》第四十一條第二款、第四十九條第二款規定，對本次事故負有一定責任。建議由市應急管理局依據《安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項規定給予其行政處罰。

（二）建議給予行政處罰的人員。

張順才，鋼城機電公司普工，安全意識淡薄，在未采取安全措施的情況下進入吊桶，應對本次事故負主要直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。

1.何曉麗，中共黨員，鋼城機電公司總經理、法人代表，主要負責人，全面負責公司安全生產管理工作。未認真組織并實施有針對性的安全教育培訓，未認真建立并落實安全風險管控及隱患排查治理制度，未及時消除生產安全事故隱患，對本次事故負主要領導責任，其行為違反《安全生產法》第二十一條第（三）、第（五）項的規定，建議由市應急管理局依據《安全生產法》第九十五條第（一）項的規定給予其行政處罰。

2.林忠文，鋼城機電公司副總經理兼安全部負責人，負責公司安全生產工作。未認真開展安全教育培訓工作，未及時排查豎井施工作業中的生產安全事故隱患，對本次事故負主要管理責任，其行為違反《安全生產法》第二十五條第（二）、第（五）項的規定，建議由市應急管理局依據《安全生產法》第九十六條規定給予其行政處罰。

3.劉中華，鋼城機電公司豎井項目負責人，負責項目安全管理。未認真開展安全教育培訓工作，未及時排查豎井施工作業中的生產安全事故隱患，未嚴格落實危險作業管理規定，未及時制止和糾正不安全行為，對本次事故負管理責任，其行為違反《安全生產法》第二十五條第（二）、第（五）、第（六）項的規定，建議由市應急管理局依據《安全生產法》第九十六條規定給予其行政處罰。

4.劉旭，鋼城機電公司豎井項目專職安全員，負責安全管理工作。未及時排查豎井施工作業中的生產安全事故隱患，未嚴格落實危險作業管理規定，未及時制止和糾正不安全行為，對本次事故負一定管理責任，其行為違反《安全生產法》第二十五條第（五）、第（六）的規定，建議由市應急管理局依據《安全生產法》第九十六條規定給予其行政處罰。

5.鄭武飛，鋼城機電公司裝載機司機，與張順才為互保對子。未認真落實公司的互保要求，未及時發現并制止張順才的不安全行為，對本次事故負有一定責任，其行為違反《安全生產法》第五十七條，建議由鋼城機電公司依據《安全生產法》第一百零七條規定，按公司的管理規定，給予其相應處理。

6.陳永華，中共黨員，特種分公司項目經理，全面負責項目安全管理。未全面辨識事故風險隱患并及時排查事故隱患，未嚴格落實危險作業管理規定，未及時制止和糾正違章行為，對本次事故負管理責任。其行為違反《安全生產法》第二十五條第（五）項、第（六）的規定，建議由市應急管理局依據《安全生產法》第九十六條規定給予其行政處罰。

7.趙江，中共黨員，特種分公司現場負責人，負責豎井項目的現場安全管理。未及時排查事故隱患，未嚴格落實危險作業管理規定，未及時制止和糾正違章行為，對本次事故負現場管理責任。其行為違反《安全生產法》第二十五條第（五）項、第（六）項的規定，建議由市應急管理局依據《安全生產法》第九十六條規定給予其行政處罰。

七、事故防范和整改措施建議

（一）狠抓安全教育培訓。鋼城機電公司要進一步規范安全教育培訓工作，培訓內容要有針對性，要將崗位（作業）安全風險、危險因素、防范措施及應急處置等充分告知作業人員，并列入考試考核內容，增強作業人員自保、互保意識，提高其安全風險辨識、事故防范和應急處置的能力。

（二）嚴格落實管理制度。鋼城機電公司要認真落實有限空間作業管理要求，嚴格履行審批手續，設置場外監護人并明確監護責任。特種分公司要認真落實本單位《危險作業分級管理辦法》，督促相關方履行審批手續。

（三）強化現場安全管理。鋼城機電公司要針對井下作業的特殊性，進一步優化施工方案，明確作業人員出入吊桶的安全防范措施，并強化現場管理，確保措施落實到位；在井內增設視頻監控設備，有效管理井下施工作業，避免失管失控。

（四）認真開展事故隱患排查。鋼城機電公司、特種分公司要深刻吸取事故教訓，日常安全檢查要深入每個施工作業點包括豎井下、隧洞內等，避免管理盲區，檢查內容要清單化，避免失查漏檢。

 

                                                                                                                                                                                                                                                         “7·3” 事故調查組

                                                                                                    2023年10月7日