攀枝花市軒翔建筑工程有限公司

“12·24”其他傷害事故調查報告

 

2022年12月24日15點30分左右，攀枝花市軒翔工程建筑有限公司在攀鋼礦業石灰石礦分公司白灰車間卸礦站粉礦料倉進行清庫作業時，倉壁板結的積料垮塌，造成2人死亡，直接經濟損失約315萬元。

根據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的規定，以及《攀枝花市人民政府關于同意授權市應急管理局對有關單位一般生產安全事故調查處理的批復》（攀府函〔2019〕173號）授權，市應急管理局牽頭，市公安局、市總工會參加，成立了“12·24”事故調查組（以下簡稱“調查組”），并邀請市紀委監委參加，全面開展事故調查工作。

調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘驗、調查取證、詢問有關當事人等方式，查明了事故經過及原因，認定了事故性質和責任，提出了責任單位和責任人員的處理建議，并針對事故暴露出的問題提出了整改和防范措施?，F將有關情況報告如下：

• 事故基本情況

（一）事故時間：2022年12月24日15時30分左右。

（二）事故地點：攀鋼集團礦業有限公司石灰石礦分公司白灰車間卸礦站料倉。

（三）事故類別：其他傷害。

（四）事故傷亡情況：死亡2人。

1.蘭付華，男，39歲，傈僳族，攀枝花市軒翔建筑工程有限公司普工，于2022年12月1日簽訂以完成一定工作任務為期限的勞動合同，接受了三級安全教育培訓。

2.阿永強，男，32歲，彝族，攀枝花市軒翔建筑工程有限公司普工，于2022年12月1日簽訂以完成一定工作任務為期限的勞動合同，接受了三級安全教育培訓。

（五）直接經濟損失：按《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB 6721—1986），事故直接經濟損失約315萬元。

二、事故相關單位及項目概況

（一）單位概況。

1.攀枝花市軒翔建筑工程有限公司（以下簡稱“軒翔公司”）

軒翔公司成立于2018年6月7日，位于攀枝花市西區弄弄坪西路366號，主要業務包括建設工程施工、建筑勞務分包、施工專業作業、勞務派遣服務等，具備建筑工程施工總承包叁級、機電工程施工總承包叁級、鋼結構工程專業承包叁級等,法人代表：何攀。公司設置財務部、行政部、項目部、生產安全部4個部門。

2.攀鋼集團工程技術有限公司建筑安裝分公司（以下簡稱“建安分公司”）

建安分公司成立于2016年1月11日，位于攀枝花市東區瓜子坪街道天馬巷15號,主要業務包括冶金工程技術服務、礦山工程、房屋建筑工程、機電安裝工程等，具備建筑工程施工總承包壹級、冶金工程施工總承包壹級等。負責人：趙躍軍,建安分公司現設安全環保部（項目管理部）等4個部門，下設檢修工程處等8個二級單位。

3.攀鋼集團礦業有限公司石灰石礦分公司（以下簡稱“石灰石礦分公司”）

石灰石礦分公司成立于2021年4月29日，位于攀枝花市西區河門口北街133號，主要業務包括礦產資源（非煤礦山）開采、建筑礦石銷售、非金屬礦及制品銷售等。負責人：程惠壯,石灰石礦分公司現設生產運營室等4個部門，下設白灰作業區等3個作業區。

（二）項目概況。

2022年12月10日，石灰石礦分公司將卸礦站粉礦料倉安全隱患整治項目（以下簡稱“清倉項目”）外包給建安分公司，合同內容為卸礦站粉礦料倉清理堆積礦，簽訂了《檢修合同》及安全管理協議，合同工期為2022年12月10日至12月31日止。建安分公司又將項目所涉勞務分包給軒翔公司，清倉項目由后者負責組織實施。建安分公司檢修工程處編制了《卸礦站粉礦料倉安全隱患治理施工方案》（以下簡稱“施工方案”）。石灰石礦分公司參加了施工方案的審查工作。建安分公司、軒翔公司設項目經理、項目現場負責人等管理人員。

（三）事故現場概況。

卸礦站粉礦料倉位于石灰石礦分公司白灰車間，系石灰石粉礦儲存設備，呈倒圓錐形，料倉長7.5米，倉頂距底部放料口高13米，放料口距離地面高度3.73米，倉內有4個放料口，示意圖見附件。

三、事故經過及救援情況

（一）事故經過。

2022年12月24日9時左右，軒翔公司現場負責人肖山鈞帶領丁光勝、蘭付華、阿永強、程明軍、蚩正良、蘭付銀、谷小平、吳國強8人到卸礦站料倉作業，并組織召開班前會，布置當天作業任務。清倉作業分兩組，其中阿永強、程明軍、蘭付華為1組，安全監護人為丁光勝，負責2#庫清理工作；蚩正良、蘭付銀、谷小平為2組，安全監護人為吳國強，負責1#庫清理工作。穿戴好安全防護用品后，蘭付華、阿永強、程明軍、蚩正良、蘭付銀、谷小平6人入倉作業并于12時左右出倉吃飯、午休，14時左右再次入倉作業，丁光勝、吳國強依然分別為1組、2組監護人。15時30分左右，正在2#庫作業的蘭付華（未掛保險繩）因塊料失穩垮塌墜落至4#放料口，并被粉礦掩埋，一同作業的阿永強隨即解開自身保險繩，跳下施救，塊料再次垮塌，并將2人完全掩埋。

（二）應急救援和事故報告情況。

事發后，在倉內作業的程明軍等人前往刨挖施救但未果，為避免事故擴大，作業人員全部撤出，同時，程明軍、丁光勝、肖山鈞等逐級報至石灰石礦分公司輸出班班長李萬權。15時44分左右，肖山鈞電話向119、120求援。李萬權通知裝車班謝家國放料，試圖從料嘴救人，采礦作業區作業長胡春林到達現場后，組織切割料嘴。16時30分左右，119救援人員從料嘴將蘭付華、阿永強救出，120急救醫生現場救治后送醫院搶救，市二醫院隨后宣布蘭付華、阿永強搶救無效死亡。事故發生后，軒翔公司、建安分公司、石灰石礦分公司等逐級上報了事故相關情況，西區應急管理局、市公安局西區分局、市應急管理局等部門接到事故報告后，及時趕赴事故現場，指導救援及善后處理。

四、事故原因及性質

（一）直接原因。

卸礦站粉礦料倉內板結的塊料因挖刨失穩垮塌，將蘭付華帶下并掩埋，情急下，阿永強解下保險繩施救，塊料再次垮塌并掩埋2人導致窒息死亡。

（二）間接原因。

1.安全措施不到位。軒翔公司未嚴格落實料倉清庫作業指導書、作業安全操作規程及施工方案的要求，未采用雙掛點安全帶，安全監護人數不符合方案要求，安全監護不到位，未及時發現并制止作業人員違規操作；未嚴格落實料倉清庫作業指導書要求，作業人員庫內作業時間超時，存在疲勞作業。

2.施工方案不完善。建安分公司編制施工方案前，風險辨識不到位，安全防范措施不科學、不合理，作業方式中未細化作業層面高差，未減小暴露于坍塌高墜風險環境人數，作業人員防護措施單一（僅用單掛保險繩），未充分考慮施工中粉塵大而無法有效監護的問題。石灰石礦分公司項目部對施工方案會審把關不嚴，未指出施工方案中缺失清庫作業安全操作規程、料倉清庫作業指導書的有關要求。

3.危險作業識別管控不到位。軒翔公司選用不具備資質的人員從事高處作業。建安分公司未將高處作業報請石灰石礦分公司審批，也未審核作業人員資質。石灰石礦分公司作業區未辨識出清庫作業存在的高處墜落風險。

4.隱患排查治理不到位。清倉項目施工期間，軒翔公司、建安分公司未及時排查發現作業人員未使用雙掛保險繩、未全程將安全帶固定在保險繩、現場安全監護因灰塵大無法有效實施、作業人員超時疲勞作業等隱患 。石灰石礦分公司項目部、作業區則未有效督促相關方開展隱患排查治理。

5.安全教育培訓不到位。軒翔公司安全教育培訓針對性不強，其中班組級培訓考試內容與施工項目關聯較少，缺失作業環境、危險區域、防范措施、應急處置等內容。

（三）事故性質。

經調查分析，調查組一致認定：本次事故是一起一般生產安全責任事故。

五、事故責任認定和處理建議

（一）建議給予行政處罰的單位。

1.軒翔公司，履行安全生產主體責任不到位，作業過程中安全措施不到位，危險作業管控不力，隱患排查治理不到位，作業人員資質審查不嚴，安全教育培訓不到位，違反了《安全生產法》第二十八條第一款、第三十條第一款、第四十一條第二款、第四十四條第一款的規定，對本次事故負主要責任。建議由應急管理部門依據《安全生產法》第一百一十四條的規定給予其行政處罰。

2.建安分公司，施工方案編制不完善，安全措施不科學，危險作業識別管控不到位，未審核分包單位高處作業人員持證情況，未嚴格督促作業人員落實安全措施，未及時檢查并發現事故隱患，違反了《安全生產法》第三十條第一款、第四十一條第二款、第四十九條第二款規定，對本次事故負次要責任。建議由應急管理部門依據《安全生產法》第一百一十四條的規定給予其行政處罰。

（二）建議給予行政處罰的人員。

蘭付華，男，39歲，軒翔公司普工。安全意識淡薄，無視安全風險，對現場危險因素辨識不清，違章作業，應對本次事故負主要直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。阿永強，男，32歲，軒翔公司普工。安全意識淡薄，對現場危險因素辨識不清，冒險施救，應對本次事故負主要直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。

1.何攀，男，33歲，軒翔公司總經理、法人代表，主要負責人，全面負責公司安全管理工作。未有效建立并落實本單位安全風險管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，未認真督促、檢查清倉項目部安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，未合理安排項目管理人員致使項目安全管理力量不足,安全教育培訓不到位，對本次事故負主要責任，其行為違反《安全生產法》第二十一條第（三）項、第（四）項、第（五）項的規定，建議由應急管理部門依據《安全生產法》第九十五條的規定給予其行政處罰。

2.王柱坤，男，51歲，軒翔公司項目經理，負責項目管理工作。未認真檢查項目部安全管理及生產狀況，未組織清倉項目部開展危險辨識及評估，未及時督促排查整改事故隱患，未嚴格督促項目部落實安全技術措施，對作業人員不具備高處作業資質、安全教育培訓內容不到位等失察失管，對本次事故負主要管理責任，其行為違反《安全生產法》第二十五條第一款第（二）項、第（三）項、第（五）項的規定，建議由應急管理部門依據《安全生產法》第九十六條的規定給予其行政處罰。

3.肖山鈞，男，40歲，軒翔公司項目現場負責人，負責項目現場安全管理。未及時排查整改事故隱患，未嚴格落實安全技術措施，選用不具備資質的高處作業人員，未及時辨識事故風險隱患，未及時制止和糾正違章行為，對本次事故負重要管理責任，其行為違反《安全生產法》第二十五條第一款第（五）項、第（六）項的規定，建議由應急管理部門依據《安全生產法》第九十六條的規定給予其行政處罰。

4.丁光勝，男，49歲，軒翔公司項目施工班長，負責項目現場臨時監護等工作。未及時發現整改事故隱患，未及時將現場粉塵環境影響監護情況上報，未及時制止和糾正違章行為，對本次事故負崗位管理責任，其行為違反《安全生產法》第二十五條第一款第（五）項、第（六）項的規定，建議由應急管理部門依據《安全生產法》第九十六條的規定給予其行政處罰。

5.梁金柱，男，中共黨員，46歲，建安分公司副經理兼總工，分管安全負責人，未及時督促建安分公司項目部開展隱患排查治理工作，未嚴格把關施工方案編制內容，未有效督促軒翔公司履行安全生產職責，對本次事故負領導責任，其行為違反《安全生產法》第二十五條第一款第（五）項的規定，建議由應急管理部門依據《安全生產法》第九十六條的規定給予其行政處罰。

6.馮庭文，男，52歲，中共黨員，建安分公司項目經理，全面負責項目安全管理，對項目風險辨識不到位，編制施工方案不完善，未嚴格督促軒翔公司落實安全技術措施，未及時督促項目作業人員的違章行為，對本次事故負管理責任。其行為違反《安全生產法》第二十五條第一款第（五）項、第（六）項的規定，建議由應急管理部門依據《安全生產法》第九十六條的規定給予其行政處罰。

7.曹春臨，男，49歲，中共黨員，建安分公司項目現場負責人，負責項目現場安全管理。未及時排查發現事故隱患，未嚴格督促軒翔公司落實安全技術措施，未及時制止和糾正項目作業人員違章行為，對本次事故負現場管理責任。其行為違反《安全生產法》第二十五條第一款第（五）項、第（六）項的規定，建議由應急管理部門依據《安全生產法》第九十六條的規定給予其行政處罰。

8.謝文科，男，44歲，中共黨員，石灰石礦分公司項目負責人，負責項目管理，未嚴格審查施工方案，未將本單位相關作業要求融入施工方案，未辨識出清庫作業存在的高處墜落風險，未及時督促相關方開展隱患排查治理，違反《安全生產法》第二十五條第一款第（五）項的規定，對本次事故負一定責任，建議由應急管理部門依據《安全生產法》第九十六條的規定給予其行政處罰。

9.胡春林，男，47歲，中共黨員，石灰石礦分公司作業區作業長，未及時督促相關方排查消除事故隱患，未及時制止和糾正相關方作業人員違章行為，對本次事故負一定責任，違反《安全生產法》第二十五條第一款第（五）項、第（六）項的規定，建議由應急管理部門依據《安全生產法》第九十六條的規定給予其行政處罰。

六、隱患整改和事故防范措施

（一）嚴格按照施工方案和管理制度作業。

軒翔公司要嚴格執行施工方案的具體要求，落實安全技術措施，并強化現場管理，加大安全隱患排查力度；建安分公司要強化勞務單位一體化管理，認真審查作業人員資質，加大對施工單位作業過程的監督管理。

（二）嚴格施工方案編制、審查。

建安分公司要切實開展精準風險評估工作，充分結合業主方規章制度要求，合理編制施工方案，并提出有針對性的防范措施和操作細則。建安分公司要嚴格按照公司規章制度認真履行審查程序，明確各自審查職責及相關要求。

（三）強化風險辨識和隱患排查治理工作。

建安分公司和軒翔公司要切實履行項目管理和施工安全的主體責任，提高各環節的風險辨識、隱患排查、應急救援能力，扎實開展安全隱患排查治理。

（四）配齊、配足項目管理力量。

建安分公司、軒翔公司要結合公司實際情況，承接各類項目施工，要充分考慮項目所具有的特殊性、專業性、風險性等因素，配齊、配足專業技術人員和安全管理人員。要強化施工作業現場安全管理，及時督促、指導現場作業人員發現和消除安全隱患，并能正確的開展應急救援工作。

（五）切實抓好安全教育培訓。

軒翔公司要切實落實崗前安全教育培訓工作，結合工藝和崗位作業實際，細化操作細則，嚴格執行培訓考核紀律要求，及時抽查參訓人員對相關知識的掌握情況。對于各類危險辨識的結果，必須對涉及的全部崗位作業人員進行專題安全培訓教育。

 

                                                                               

                                                                                                           “12·24”事故調查組

                                                                                                                                                                                    2023年2月17日