國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)

國(guó)辦發(fā)〔2023〕17號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國(guó)務(wù)院各部委、各直屬機(jī)構(gòu)：

醫(yī)療保障基金（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保基金）是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”。加強(qiáng)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管，對(duì)保障醫(yī)保基金安全運(yùn)行、提高基金使用效率、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)具有重要意義。為進(jìn)一步貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管工作，經(jīng)國(guó)務(wù)院同意，現(xiàn)提出以下意見(jiàn)。

一、總體要求

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的二十大精神，認(rèn)真踐行以人民為中心的發(fā)展思想，立足新發(fā)展階段，完整、準(zhǔn)確、全面貫徹新發(fā)展理念，加快構(gòu)建新發(fā)展格局，著力推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展，扎實(shí)推進(jìn)依法行政，加大醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法力度，切實(shí)落實(shí)各方監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)基金監(jiān)管能力建設(shè)，綜合運(yùn)用多種監(jiān)管方式，不斷完善長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制，加快構(gòu)建權(quán)責(zé)明晰、嚴(yán)密有力、安全規(guī)范、法治高效的醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管體系，以零容忍態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保、套保和挪用貪占醫(yī)保基金的違法行為，堅(jiān)決守住醫(yī)保基金安全底線，實(shí)現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好最廣大人民根本利益。

二、明確各方職責(zé)

（一）強(qiáng)化醫(yī)保行政部門監(jiān)管責(zé)任。各級(jí)醫(yī)保行政部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議簽訂、履行等情況的監(jiān)督，促進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)規(guī)范。強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療費(fèi)用，以及參保人員醫(yī)保基金使用情況等方面的監(jiān)督。國(guó)家醫(yī)保局負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)全國(guó)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管工作，省級(jí)醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管工作，地市級(jí)以下醫(yī)保行政部門要落實(shí)好常態(tài)化監(jiān)管任務(wù)。

（二）強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查責(zé)任。各級(jí)醫(yī)保行政部門要督促醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，加強(qiáng)內(nèi)部全流程管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要提高日常審核能力，強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)和參保人員醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的審核。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)智能審核等方式，對(duì)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥所產(chǎn)生的費(fèi)用進(jìn)行審核后，由醫(yī)保基金按規(guī)定時(shí)限及時(shí)予以結(jié)算支付。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議、執(zhí)行醫(yī)保報(bào)銷政策情況，以及參保人員享受醫(yī)保待遇情況實(shí)施核查。作出中止或解除醫(yī)保協(xié)議等處理的，要及時(shí)向醫(yī)保行政部門報(bào)告。發(fā)現(xiàn)或接收的問(wèn)題線索應(yīng)當(dāng)由醫(yī)保行政部門處理的，應(yīng)及時(shí)移交處理。

（三）強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要建立健全與醫(yī)保基金使用相關(guān)的內(nèi)部管理制度，合理、規(guī)范使用醫(yī)保基金，明確專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)保基金使用管理工作，按要求組織開(kāi)展醫(yī)保基金相關(guān)政策法規(guī)培訓(xùn)，及時(shí)開(kāi)展自查自糾，配合醫(yī)保部門審核和監(jiān)督檢查。加強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)規(guī)范管理，做好就診患者和購(gòu)藥人員醫(yī)保身份核驗(yàn)、醫(yī)保目錄適用認(rèn)定、記錄和檢查檢驗(yàn)報(bào)告存檔等工作。緊密型醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)要落實(shí)內(nèi)部管理責(zé)任，加強(qiáng)醫(yī)保基金使用管理。

（四）強(qiáng)化行業(yè)部門主管責(zé)任。衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場(chǎng)監(jiān)管、藥品監(jiān)管、審計(jì)等部門要按照職責(zé)分工，落實(shí)相關(guān)監(jiān)管責(zé)任。聚焦過(guò)度診療、欺詐騙保、非法收購(gòu)和銷售利用醫(yī)保騙保購(gòu)買的藥品等違法違規(guī)問(wèn)題，持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員職業(yè)操守和職業(yè)道德教育。加強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格監(jiān)督檢查，治理亂收費(fèi)現(xiàn)象，切實(shí)維護(hù)消費(fèi)者權(quán)益。對(duì)于未納入醫(yī)保協(xié)議管理，但其行為與醫(yī)保基金使用密切相關(guān)、影響基金合理使用的機(jī)構(gòu)等，要按照“誰(shuí)審批、誰(shuí)監(jiān)管，誰(shuí)主管、誰(shuí)監(jiān)管”的原則，落實(shí)監(jiān)管責(zé)任。

（五）強(qiáng)化地方政府屬地監(jiān)管責(zé)任。地方各級(jí)人民政府對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管工作負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)各部門資源，形成監(jiān)管合力。進(jìn)一步完善醫(yī)保基金使用監(jiān)管機(jī)制和執(zhí)法體制，組織督促所屬相關(guān)部門和下級(jí)人民政府認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)，加強(qiáng)監(jiān)管能力建設(shè)，積極推進(jìn)跨部門綜合監(jiān)管，及時(shí)協(xié)調(diào)解決監(jiān)管工作中的重大問(wèn)題，為醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管工作提供有力保障。

三、做實(shí)常態(tài)化監(jiān)管

（一）推進(jìn)飛行檢查常態(tài)化。建立健全部門聯(lián)合檢查機(jī)制，制定并公開(kāi)飛行檢查方案。完善飛行檢查管理辦法，細(xì)化操作規(guī)程，規(guī)范飛行檢查及后續(xù)處置，建立飛行檢查年度公告及典型案例曝光制度。發(fā)揮飛行檢查帶動(dòng)引領(lǐng)作用，用好飛行檢查結(jié)果，聚焦典型性、頑固性、復(fù)雜性違法違規(guī)問(wèn)題，及時(shí)匯總建立飛行檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題清單，為強(qiáng)化日常監(jiān)管、防范同類問(wèn)題系統(tǒng)性頻發(fā)提供參照借鑒。

（二）推進(jìn)專項(xiàng)整治常態(tài)化。強(qiáng)化跨部門綜合監(jiān)管合力，加強(qiáng)醫(yī)保、公安、財(cái)政、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門的協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，常態(tài)化開(kāi)展專項(xiàng)整治行動(dòng)。聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)機(jī)構(gòu)、重點(diǎn)行為，加強(qiáng)部門間數(shù)據(jù)共享和監(jiān)測(cè)分析，強(qiáng)化案件線索通報(bào)，完善行刑銜接機(jī)制，健全重大案件同步上案和掛牌督辦制度，積極開(kāi)展部門聯(lián)合執(zhí)法，形成一案多查、一案多處的聯(lián)合懲戒機(jī)制。推動(dòng)專項(xiàng)整治工作成果轉(zhuǎn)化為管用有效的查辦經(jīng)驗(yàn)及監(jiān)管規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)完善醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策并建立健全相關(guān)機(jī)制。

（三）推進(jìn)日常監(jiān)管常態(tài)化。研究制定醫(yī)保基金使用日常監(jiān)管辦法，健全完善工作機(jī)制，細(xì)化監(jiān)督檢查工作規(guī)范和要求。出臺(tái)統(tǒng)一明確的監(jiān)督檢查事項(xiàng)清單、檢查工作指南等，提高日常監(jiān)管規(guī)范化水平。合理制定并嚴(yán)格執(zhí)行年度監(jiān)督檢查計(jì)劃，對(duì)數(shù)據(jù)指標(biāo)異常的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)檢查，對(duì)上級(jí)部門交辦的問(wèn)題線索、舉報(bào)投訴涉及的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)核查，依法依規(guī)處理。強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦支付環(huán)節(jié)費(fèi)用審核，落實(shí)日常核查全覆蓋。

（四）推進(jìn)智能監(jiān)控常態(tài)化。依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，充分運(yùn)用醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)，建立行政檢查和執(zhí)法全流程指揮調(diào)度平臺(tái)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金使用行為的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤，實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全過(guò)程智能監(jiān)控，提升精準(zhǔn)化、智能化水平。加快醫(yī)保基金智能監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)建設(shè)和應(yīng)用，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)維護(hù)升級(jí)，不斷提升智能監(jiān)控效能。實(shí)施國(guó)家醫(yī)保反欺詐智能監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，常態(tài)化開(kāi)展醫(yī)保數(shù)據(jù)篩查分析，通過(guò)大數(shù)據(jù)分析鎖定醫(yī)保基金使用違法違規(guī)行為，發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為規(guī)律，有針對(duì)性地加大宏觀管控、現(xiàn)場(chǎng)檢查執(zhí)法和精準(zhǔn)打擊力度。

（五）推進(jìn)社會(huì)監(jiān)督常態(tài)化。進(jìn)一步完善舉報(bào)投訴機(jī)制，依托全國(guó)醫(yī)保基金舉報(bào)投訴管理系統(tǒng)，暢通投訴渠道，規(guī)范處置流程，嚴(yán)格核查處理。落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，調(diào)動(dòng)全民參與醫(yī)保基金使用監(jiān)督的積極性。持續(xù)開(kāi)展典型案例曝光，強(qiáng)化警示震懾。探索開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用情況向社會(huì)公示制度，鼓勵(lì)社會(huì)監(jiān)督。

四、健全完善制度機(jī)制

（一）完善監(jiān)管制度機(jī)制。進(jìn)一步完善以上查下、交叉檢查的工作機(jī)制，破解同級(jí)監(jiān)管難題。建立抽查復(fù)查、倒查追責(zé)工作制度，壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任。實(shí)施分類處置，綜合運(yùn)用協(xié)議、行政、司法等多種手段分類施策。對(duì)于存在主觀故意、影響惡劣的欺詐騙保行為，依法從嚴(yán)從重查處，同時(shí)做好協(xié)議處理與行政處罰的有效銜接。建立健全激勵(lì)與約束并重的監(jiān)管機(jī)制，更大激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金的內(nèi)生動(dòng)力。

（二）完善部門間協(xié)同監(jiān)管機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)保部門與公安、財(cái)政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場(chǎng)監(jiān)管、藥品監(jiān)管等部門的貫通協(xié)同，推進(jìn)信息互通共享，實(shí)現(xiàn)部門間線索互移、標(biāo)準(zhǔn)互認(rèn)、結(jié)果互通。加強(qiáng)行政執(zhí)法和刑事司法事前、事中、事后的有效銜接，依法嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法犯罪行為。對(duì)涉嫌違紀(jì)和職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的問(wèn)題線索及時(shí)移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)，建立健全重要線索、重大案件聯(lián)查聯(lián)辦和追責(zé)問(wèn)責(zé)機(jī)制，強(qiáng)化震懾效應(yīng)。

（三）建立健全信用管理制度。推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、人員信用分級(jí)分類管理，探索建立醫(yī)保基金監(jiān)管告知承諾制，將履行承諾情況納入信用記錄，與監(jiān)督檢查頻次、處罰裁量等掛鉤，推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)自查自糾規(guī)范醫(yī)保基金使用行為，主動(dòng)履行醫(yī)保基金使用主體責(zé)任。根據(jù)信用評(píng)級(jí)，對(duì)失信定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，可通過(guò)協(xié)議管理在資金結(jié)算等方面采取懲戒措施；對(duì)相關(guān)責(zé)任人員，可按照醫(yī)保協(xié)議中止醫(yī)保支付資格；對(duì)失信醫(yī)藥企業(yè)，可按規(guī)定在醫(yī)保目錄準(zhǔn)入、價(jià)格招采信用評(píng)價(jià)、醫(yī)藥集中采購(gòu)、掛網(wǎng)資格等方面采取處置措施；對(duì)失信參保人員，可按規(guī)定采取暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等措施。強(qiáng)化跨行業(yè)、跨領(lǐng)域、跨部門守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒，探索建立信用修復(fù)、異議申訴等機(jī)制。鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)開(kāi)展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。

（四）建立異地就醫(yī)跨區(qū)域監(jiān)管工作機(jī)制。創(chuàng)新方式方法，完善異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管制度和跨區(qū)域工作機(jī)制，落實(shí)就醫(yī)地和參保地監(jiān)管責(zé)任。各級(jí)醫(yī)保行政部門要將異地就醫(yī)作為飛行檢查、日常監(jiān)管等工作的重點(diǎn)，防范異地就醫(yī)過(guò)程中的欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)。

（五）建立健全重大事項(xiàng)處置機(jī)制。加強(qiáng)日常監(jiān)管信息報(bào)送，做好預(yù)警監(jiān)測(cè)和提前研判，完善處置及應(yīng)對(duì)規(guī)程，加強(qiáng)針對(duì)性培訓(xùn)，提升各級(jí)醫(yī)保行政部門應(yīng)對(duì)處置重大事項(xiàng)能力。對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管政策落實(shí)不到位、出現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管嚴(yán)重問(wèn)題或存在重大風(fēng)險(xiǎn)隱患的，國(guó)家醫(yī)保局可采取函詢或約談等方式，督促指導(dǎo)相關(guān)醫(yī)保行政部門及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等嚴(yán)格履行相關(guān)責(zé)任并抓好整改落實(shí)。

五、強(qiáng)化保障措施

（一）加強(qiáng)組織實(shí)施。各地區(qū)各有關(guān)部門要充分認(rèn)識(shí)加強(qiáng)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管的重要意義，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，細(xì)化目標(biāo)任務(wù)，明確職責(zé)分工，強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)，統(tǒng)籌推進(jìn)各項(xiàng)工作。健全部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，協(xié)同開(kāi)展醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管。

（二）提升監(jiān)管能力。各地區(qū)各有關(guān)部門要加大人員、車輛、裝備、技術(shù)、經(jīng)費(fèi)等方面的支持力度，為醫(yī)保基金監(jiān)管工作提供有力保障。建立健全監(jiān)管人員考核考勤、崗位晉升等各項(xiàng)制度，加強(qiáng)監(jiān)管人員業(yè)務(wù)能力培養(yǎng)，經(jīng)常性開(kāi)展政策法規(guī)培訓(xùn)，著力建設(shè)復(fù)合型監(jiān)管隊(duì)伍，不斷提升法治化、規(guī)范化、專業(yè)化水平。

（三）強(qiáng)化責(zé)任追究。縣級(jí)以上地方人民政府要切實(shí)履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)監(jiān)管不力、執(zhí)法不嚴(yán)導(dǎo)致醫(yī)保基金安全存在重大風(fēng)險(xiǎn)隱患或造成嚴(yán)重后果的，以及在監(jiān)管工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，要嚴(yán)肅追究責(zé)任。各級(jí)醫(yī)保行政部門要建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管綜合評(píng)價(jià)制度，定期通報(bào)基金監(jiān)管工作進(jìn)展情況。積極探索建立責(zé)任追究、盡職免責(zé)事項(xiàng)清單，細(xì)化追責(zé)免責(zé)情形，做好容錯(cuò)糾錯(cuò)工作。

（四）做好宣傳教育。各地區(qū)各有關(guān)部門要加大醫(yī)保基金監(jiān)管政策法規(guī)宣傳力度，充分利用各種媒介平臺(tái)，加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管政策宣傳解讀。持續(xù)做好集中宣傳月工作，聚焦打擊欺詐騙保等相關(guān)主題，常態(tài)化開(kāi)展維護(hù)醫(yī)保基金安全宣傳教育，營(yíng)造良好輿論氛圍。

 

國(guó)務(wù)院辦公廳
2023年5月26日